胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治分析

程爱花



·诊治分析·

胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治分析

程爱花

目的 分析胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治情况。方法 回顾性分析2011年1月—2016年1月邯郸市人民医院收治的10例胃肠道术后并发韦尼克脑病患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、手术方式、术后并发症、治疗方法、临床症状和体征、实验室检查结果、诊断依据及转归。结果 10例患者术后10～25 d发生韦尼克脑病，平均时间为(15.2±5.1)d。8例患者早期出现中枢神经系统损伤症状，后期出现嗜睡、昏迷等意识障碍；5例患者出现眼球运动障碍、视力下降、眼肌震颤；3例患者出现站立及步态不稳等共济失调症状；2例患者出现典型“三联征”(眼球震颤、精神异常、共济失调)。实验室检查结果示电解质紊乱4例；既往无糖尿病史患者出现血糖升高1例；6例患者行脑电图检查示广泛性慢波活动增多；10例患者行颅脑MRI检查，其中8例提示乳头体缩小，丘脑内侧、第三脑室、第四脑室及中脑导水管周围出现双侧对称异常高信号，2例患者未见明显异常。以患者临床症状和体征、颅脑MRI检查结果及予以维生素B1治疗后转归情况作为韦尼克脑病的诊断依据。治疗后10例患者临床症状和体征均改善；出院后随访5～60 个月，其中9例患者完全恢复且无复发，1例患者出现逆行性遗忘。结论 胃肠道手术后患者易并发韦尼克脑病，临床应予以重视，同时应早期补充维生素B1以免出现不可逆性神经系统损伤。

韦尼克脑病；消化系统外科手术；诊断；治疗结果

程爱花.胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(10)：81-83.[www.syxnf.net]

CHENG A H.Clinical diagnosis and treatment of Wernicke encephalopathy in postoperative patients treated by gastrointestinal surgery[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：81-83.

韦尼克脑病是一种代谢性脑病，其发病机制为维生素B1缺乏导致神经元能量代谢障碍，慢性酒精中毒、营养不良、胃肠道手术等均可造成维生素B1缺乏，从而诱发韦尼克脑病[1]。韦尼克脑病的典型临床表现为眼球震颤、精神异常、共济失调“三联征”；若治疗及时，患者多可恢复，反之则会出现不可逆性神经系统损伤，严重时甚至造成患者死亡。临床研究表明，韦尼克脑病患者病死率为10%～20%[2]。韦尼克脑病患者出现典型“三联征”者不常见，故易发生漏诊、误诊，延误患者的治疗[3]。目前，临床对确诊或疑似韦尼克脑病的患者主要予以维生素B1治疗，但治疗效果不理想，且由于患者缺乏维生素B1，当予以大量葡萄糖溶液和激素时会导致三羧酸循环障碍，从而加重患者病情。本研究旨在分析胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治情况，为临床早期诊断治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2016年1月邯郸市人民医院收治的胃肠道术后并发韦尼克脑病患者10例，符合欧洲神经科学协会联盟发布的“韦尼克脑病的诊断、治疗和预防指南”[4]中的诊断标准，并根据临床症状、体征、基础疾病及颅脑MRI检查结果确诊为韦尼克脑病。排除标准：(1)有血管性痴呆、眼外肌麻痹、共济失调等患者；(2)有酗酒史、精神疾病患者；(3)临床资料不完整，会影响本研究结果患者。10例患者中男6例，女4例；年龄27～81岁，平均年龄(57.2±8.0)岁；胃癌4例(行腹腔镜下远端胃癌根治性切除术2例，行腹腔镜下全胃切除术1例，行开腹远端胃癌根治性切除术1例)，结肠癌4例(行腹腔镜下右半结肠癌根治性切除术3例，行开腹左半结肠癌根治性切除术1例)，肠梗阻1例(行回肠部分切除术)，胆囊结石并胆囊炎1例(行腹腔镜下胆囊切除术)；术前不能进食患者2例，不能进食时间分别为7 d、12 d；患者术后出现并发症7例(吻合口漏4例、十二指肠残端漏1例、胃排空功能障碍1例、炎性肠梗阻1例)，术后未出现并发症3例。所有患者围术期禁食期间均予以全胃肠外营养支持，且未补充维生素B1。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 由专人查阅所有患者病历资料，并收集患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、手术方式、术后并发症、治疗方法、临床症状和体征、实验室检查结果、诊断依据及转归。

1.2.2 治疗方法 对确诊或疑似韦尼克脑病的患者予以维生素B1100～400 mg/d，静脉滴注或肌肉注射，连续治疗14 d。治疗期间注意维持患者体内水电解质平衡，同时补充其他维生素，并根据患者临床症状予以对症治疗；静脉滴注维生素B1时应减少葡萄糖溶液的用量；胃肠道功能已恢复的患者应鼓励其尽早进行胃肠道进食。

2 结果

2.1 临床症状和体征 10例患者术后10～25 d发生韦尼克脑病，平均时间为(15.2±5.1)d。8例患者早期出现中枢神经系统损伤症状(幻视、记忆力下降、定向能力障碍等)，后期出现嗜睡、昏迷等意识障碍；5例患者出现眼球运动障碍、视力下降、眼肌震颤；3例患者出现站立及步态不稳等共济失调症状；2例患者出现典型“三联征”。

2.2 实验室检查 实验室检查结果示电解质紊乱4例，其中低钠血症3例、低钾血症1例；既往无糖尿病病史患者出现血糖升高1例；6例患者行脑电图检查示广泛性慢波活动增多，其中中度3例、轻度3例；10例患者行颅脑MRI检查，其中8例提示乳头体缩小，丘脑内侧、第三脑室、第四脑室及中脑导水管周围出现双侧对称异常高信号，2例患者未见明显异常。

2.3 诊断依据 以患者临床症状和体征、颅脑MRI检查结果及予以维生素B1治疗后转归情况作为韦尼克脑病的诊断依据，具体如下：(1)患者围术期均禁食，予以全胃肠外营养支持，未补充维生素B1；(2)临床表现为眼球震颤、精神异常、共济失调典型“三联征”；(3)颅脑MRI检查示韦尼克脑病特征性改变；(4)经神经内科医师会诊排除颅脑病变、精神病史等其他原因引起上述症状者；(5)予以维生素B1治疗后患者病情好转。

诊断过程：患者术后予以全胃肠外营养支持时出现中枢神经系统损伤症状、眼征表现或共济失调等，临床医师根据患者基础疾病、动脉血气分析指标、血糖、肝功能指标、颅脑MRI及CT检查结果进行判断，同时联系神经内科医师会诊，排除肺性脑病、低血糖、肝性脑病、脑血管意外后高度怀疑韦尼克脑病，予以维生素B1治疗后患者病情好转，遂确诊为韦尼克脑病。

2.4 转归 治疗后10例患者临床症状和体征均改善；患者出院后随访5～60 个月，其中9例患者完全恢复且无复发，1例患者出现逆行性遗忘。

3 讨论

韦尼克脑病是一种由维生素B1缺乏引起的代谢性脑病。维生素B1不能在人体内合成，需通过外源性补充以维持人体的生理代谢需求，故维生素B1摄入不足或吸收障碍均可引起维生素B1缺乏，从而诱发韦尼克脑病。慢性酒精中毒是导致韦尼克脑病的最常见原因之一，近年调查显示，其他病因引起的韦尼克脑病呈逐年上升趋势[5]。韦尼克脑病患者轻及时补充维生素B1多可完全康复，但由于患者典型临床表现不常见，易发生误诊，会延误治疗，本研究分析总结了韦尼克脑病的临床特征，为其早期发现、早期诊断、早期治疗提供参考。

本研究回顾性分析10例胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床资料，其仅2例患者出现典型“三联征”，与何军民等[6]研究结果一致。提示韦尼克脑病患者出现典型临床表现者较少，是临床早期诊断的难点之一。本研究中8例患者颅脑MRI示丘脑内侧、第三脑室、第四脑室以及中脑导水管周围出现双侧对称异常高信号，可作为诊断韦尼克脑病的重要依据，与相关研究结果一致[7]。提示胃肠道术后予以长时间全胃肠外营养支持的患者出现神经系统损伤症状时应及时行颅脑MRI检查，以免延误诊疗。

维生素B1可参与机体的糖代谢，当人体缺乏维生素B1时会导致三羧酸循环障碍，抑制ATP合成及细胞的新陈代谢，造成细胞功能障碍；另外，三羧酸循环障碍使丙酮酸不能被氧化，大量酸性物质在脑组织中堆积可引发酸中毒、细胞肿胀及功能障碍，最终导致细胞变性、凋亡[8-9]。本研究患者围术期均禁食，且予以胃肠外营养支持时未补充维生素B1，故并发韦尼克脑病。因此，预防韦尼克脑病的关键在于重视补充维生素B1。胃肠道手术后予以全胃肠外营养支持的患者是韦尼克脑病发病的高危人群，尤其是术前禁食时间较长的患者应警惕出现维生素B1缺乏。手术创伤大、发热等高代谢状态患者由于维生素B1消耗较快，应及时补充维生素B1，以免发生韦尼克脑病[10-11]；另外，葡萄糖溶液也可加速维生素B1的消耗，故临床医生在积极补充维生素B1的同时应避免短时间大量应用葡萄糖溶液[12]。

目前，临床报道多强调影像学检查及临床表现对确诊韦尼克脑病的诊断价值[13]。早期韦尼克脑病的影像学检查常无明显异常表现，因此临床诊断韦尼克脑病时不应过度依赖影像学检查结果，当胃肠道手术后患者出现无法解释的精神、意识改变，共济失调或眼球震颤时应警惕韦尼克脑病的发生。本研究中10例患者经及时予以维生素B1治疗取得了较好的临床疗效，随访中仅有1例患者出现逆行性遗忘。提示韦尼克脑病患者经及时补充维生素B1可迅速缓解病情，但治疗过程中应注意减少葡萄糖溶液的用量，以免加重三羧酸循环障碍，造成病情恶化。

综上所述，胃肠道手术后患者易并发韦尼克脑病，临床应予以重视，对长期禁食、静脉营养、术后发生严重并发症的高危患者应预防性补充维生素B1，以减少韦尼克脑病的发生，避免出现不可逆性神经系统损伤。

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(本文编辑：李洁晨)

Clinical Diagnosis and Treatment of Wernicke Encephalopathy in Postoperative Patients Treated by Gastrointestinal Surgery

CHENGAi-hua.DepartmentofEmergency，thePeople′sHospitalofHandan，Handan056001，China

Objective To analyze the clinical diagnosis and treatment of Wernicke encephalopathy in postoperative patients treated by gastrointestinal surgery.Methods A total of 10 postoperative patients treated by gastrointestinal surgery who complicated with Wernicke encephalopathy were selected in the People′s Hospital of Handan from January 2011 to January 2016，and their clinical data was retrospectively analyzed，including gender，age，underlying disease，surgical procedures，postoperative complications，therapeutic regimen，clinical symptoms and signs，laboratory examination results，diagnostic basis and treatment outcome.Results The occurrence time of Wernicke encephalopathy was from 10 to 25 days after surgery，average at(15.2±5.1) days.Of the 10 patients，8 cases occurred central nervous system injury symptoms at early stage，occurred disturbance of consciousness(including somnolence and coma) at later stage；5 cases occurred eyeball movement disorder，diminution of vision and eye muscle tremors；3 cases occurred ataxia symptoms(including unstable stand and unstable gait)；2 cases occurred typical triad syndrome(including nystagmus，psychological problem and ataxia).Laboratory examination results showed that，4 cases occurred electrolyte disturbance；1 case occurred hyperglycemia without positive history of diabetes；6 cases received electroencephalogram examination and found generalized slow-wave activity increased；all of the 10 cases occurred craniocerebral MRI examination，thereinto 8 cases found shrink of corpus albicans and bilateral symmetrical abnormally high signal in medial thalamus，ventriculus tertius，ventriculus quartus and peripheral tissues of aqueduct of sylvius，the other 2 cases did not found obvious abnormity.We take clinical symptoms and signs，craniocerebral MRI examination results and treatment outcome of vitamin B1as the diagnostic basis of Wernicke encephalopathy.After 10 days of treatment，all of the 10 patients′clinical symptoms and signs relived；after 5 to 60 months of follow-up，9 out of 10 patients got complete recovery without recurrence，the other 1 case occurred retrograde amnesia.Conclusion Postoperative patients treated by gastrointestinal surgery have high risk of Wernicke encephalopathy，that clinicians should pay more attentions to and timely use vitamin B1at early stage to avoid the irreversible neurological damage.

Wernicke encephalopathy；Digestive system surgical procedures；Diagnosis；Treatment outcome

056001河北省邯郸市人民医院急诊科

R 746.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.023

2016-07-03；

2016-10-14)