成冬生主任医师辨治肝硬化腹水经验

黄东生　高风琴

陕西省清涧县中医院(清涧 718300)



成冬生主任医师辨治肝硬化腹水经验

黄东生高风琴△▲

陕西省清涧县中医院(清涧 718300)

目的：介绍全国名老中医药专家成冬生主任医师辨治肝硬化腹水经验。方法：通过临床跟师侍诊，老师分析病例，总结整理其临床经验。结论：成冬生主任医师擅长诊治内科肝胆疾病及相关脾胃疾病，提出肝硬化腹水后期的基本病机是脾肾阳虚，尤其以肾阳虚衰才是疾病的根本。治疗宜温补脾肾、扶正治本为主，助以利水、行气、活血之品。

主题词肝硬化中医师@成冬生

成冬生是陕西省中医医院主任中医师，全国名老中医药专家，陕西省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，陕西省有突出贡献专家，享受国务院政府津贴。从事中医内科肝胆疾病及相关脾胃疾病的临床、科研及教学工作40余年，善用经方，发挥中医优势，在中医治疗各种肝病及相关脾胃疾病方面有独特的建树。笔者跟随成老学习，受益匪浅，现就其辨治肝硬化腹水的经验浅谈如下。

1病因病机成老提出鼓胀病初期为虫毒感染，饮食不节，酒食过度，劳倦过度，内伤肝脾，酒食不节而伤脾，情志郁结而伤肝，肝脾俱损，脾脏气虚，气滞湿阻。病位在肝脾而偏于脾。即《金匮·脏腑经络先后病脉证》：“见肝之病，知肝传脾”。疾病中期一则气滞湿阻，久而化热，湿热互结，浊水停聚，导致湿热蕴结。另则气滞血瘀，肝脾脉络瘀阻，隧道壅塞，致水气内停形成肝脾血瘀。疾病发展到后期，其病机关键为肝脾俱损，日久及肾，形成肝肾亏虚。肾为脏腑阴阳之本，肾阳虚，温化无权致水湿潴留，形成脾肾阳虚水停[1]。

2辨证分型鼓胀病病因病机复杂，临床辨证分型繁杂不统一，难以临床应用[2]。目前医者多遵从2011年3月海南中华中医药学会脾胃病分会制定鼓胀病辨证分型标准(气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、肝肾阴虚水停证等六种证型)[3]。而成老临床在上述辨证分型基础上，首先强调脾肾阳虚证的重要性，认为疾病后期脾肾阳虚，尤其以肾阳虚衰才是疾病的根本。其病理机制如下：①该病病程较长，疾病初期肝脾同病，脾气虚弱，久而必然损伤脾阳。②本病水聚腹中为患。水为阴邪，最易损害人体的阳气。③失治、误治：本病初期由湿热疫毒、酒食所伤等发展而来，自当用苦寒之品清热除湿，久用苦寒之品必然损伤脾胃，气虚及阳，由脾及肾，肾阳虚衰；④脾主运化，升清降浊，肾主水，司开阖，肾阳的温煦具有调节水液代谢作用，脾肾阳虚，温化无权，则水液停留,由此出现脾肾阳虚。其次，强调必须辨明气滞、血瘀、水停的主次。一般以气滞为主，病人自觉腹部胀满，伴两胁胀痛，按压腹部柔而不坚；以水停为主，腹部按之坚满，摇动有水声，如囊裹水，伴下肢水肿等；以瘀血为主，则腹部青筋显露，胁下积块坚硬，伴赤丝血缕，舌有瘀点或舌质青紫。临床宜正确处理好三者的关系。

3辨证治疗成老提出治疗注意攻补兼施，以温补脾肾为主，行气、活血、利水攻邪为辅。做到补虚不忘实，泻实不忘虚的原则。具体以辨证论治为基础，掌握邪正消长，明确虚实，分清寒热。临床基本遵循上述共识方案，但结合自己的经验，临床较多使用如下四种证型进行辨证—脾虚气滞、脾阳虚水停、寒湿困脾及肾阳虚水停。具体治法方药如下：

3.1脾虚气滞多见于肝硬化腹水早期-少量腹水。症见腹大胀满，伴胁肋胀满，乏力纳呆，舌淡红苔白腻，脉弦或弦滑。治法：通阳健脾，化气利湿。方药：胃苓汤加味(茯苓、泽泻、大腹皮、车前子各30g，猪苓20g，白术、丹参、鸡内金各15g，桂枝、陈皮、苍术各10g，炙甘草6g)。

3.2脾阳虚水停多见于肝硬化腹水中期-中量腹水，蛋白倒置不明显。症见腹大胀满，午后加重，倦怠乏力，畏寒，喜热饮，可伴纳食减少，口不干或口干不欲饮，小便短少，大便不调，舌质淡红或体胖苔白，脉细弦或沉细弦。治法：振奋脾阳，利湿行水。方药：苓桂术甘汤加减(茯苓、炒白术、大腹皮、车前子、黄芪各30g，桂枝、猪苓、泽泻、丹参、沉香曲各15g，鸡内金、炙甘草各10g)。

3.3寒湿困脾多见于肝硬化腹水晚期-大量腹水，蛋白倒置严重者。症见腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹胀满，得热则舒，纳差，畏寒乏力，大便溏薄，下肢水肿，舌质淡红苔白腻，脉细弦或缓。治法：温阳健脾，行气利水。方药：实脾饮加减(制附子、干姜、木香、木瓜、草果、泽兰各10g，茯苓、炒白术、大腹皮、车前子各30g，沉香曲、鸡内金各15g，炙甘草6g)。

3.4肾阳虚水停多见于肝硬化腹水重症-大量腹水，甚至顽固性腹水，蛋白倒置严重者。症见腹大胀满，早宽暮急，面色无华，纳食减少，畏寒乏力，下肢水肿，尿少，大便稀，腰膝酸软，舌质淡红体胖边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉弱。治法：温阳补肾，利水消胀。方药：真武汤加味(制附子、白芍、炒白术、猪苓、鸡内金各15g，干姜10g，茯苓、泽泻、生黄芪、益母草各30g)。

4用药经验成老认为本病病机本虚标实，虚实夹杂。治疗提出温阳利水法治疗肝硬化腹水,具体采用温阳利水，健脾补肾，疏利三焦，佐以行气、活血、利水之法。代表方为真武汤加味(制附子、白芍、炒白术、丹参、猪苓、鸡内金各15g,干姜、泽兰、商陆各10g, 茯苓、泽泻、大腹皮、车前子各30g, 生黄芪60g)。方中真武汤温阳补肾利水；大腹皮、车前子、猪苓、泽泻行气利水；丹参、泽兰活血利水；生黄芪健脾利水；商陆逐水湿之邪以利水；鸡内金顾护脾胃之气。全方共奏温阳补肾，利水消胀之功。成老依据本病伴随症状的侧重点有上、中、下三焦之不同，进行随证加减，具体以上焦为主，伴见咳嗽、气喘转侧不利、甚则不能平卧等肺气郁闭症状，方中加生麻黄、桂枝、桑白皮、葶苈及大枣以助宣肺化饮；以中焦为主，伴见纳食减少、腹痛便溏、畏寒乏力及下肢水肿等脾阳虚症状，方中去泻下通便之商陆，加大干姜量为15g ，另加木香、草果、木瓜温脾祛湿止痛；以下焦为主，伴见脘腹胀满、早宽暮急、畏寒肢冷、腰膝酸软及下肢水肿等肾阳虚症状，方中加大制附子量为20～30g以加强温肾利水之力。成老在临床应用温阳利水法治疗肝硬化腹水时，具体用药体会如下：

4.1温阳药物选用本病初期多为水湿停留为主，温阳多选桂枝，配黄芪以辛散通阳利水为主，后期则选制附子、干姜辛热之品，温阳祛湿为主。制附子振奋全身之阳气，干姜温补脾阳，两药配伍，以大补脾肾之阳气。桂枝性味辛甘温，辛散温通经脉、助阳气化，活血通络。能温通五脏的阳气，调畅血脉和经络。可助心脾肾之阳气，其性虽温煦而力较缓和。用于以上三脏的阳虚证。在上则温通胸阳，助心阳和温化水饮，配伍茯苓、白术、生麻黄、葶苈子以健脾化湿、宣肺利水；在中温运脾阳，配伍茯苓、白术以化湿利水，如苓桂术甘汤；在下温肾及膀胱之阳，助膀胱气化而化气利水，配伍猪苓、泽泻以化气利水，如五苓散。现代药理研究证明桂枝有利尿作用、扩张血管及调节血微循环作用。制附子辛甘大热，是一味温里扶阳的要药，具有回阳救逆、温补肾阳、散寒燥湿功效。其药性干燥，性属纯阳，走而不守，通行十二经，主归心脾肾三经，上助心阳以通脉，中温脾阳以济运，下补命火暖肾阳，暖肾水以益水消阴。成老认为少量附子，主助气化，大量附子，温阳补肾利水。临床温阳补肾利水常用15～30g，亦有大剂量用至60g，甚至更多。但其有毒，如炮制不当或剂量过大以及煎煮时间不够，均可引起中毒反应。成老强调制附子为辛甘大热之品，临床必须辨证准确，只能用于脾肾阳虚证或里虚寒证。因患者个体差异很大，临床从小剂量开始使用，逐渐加大剂量，取得满意疗效为止。同时注意药物配伍减轻其毒性，临床发现配伍干姜、生姜、甘草等，其毒性会大大降低。制附子久煎降低毒性，一般先煎30～60min，口尝无麻辣感觉为度。成老认为处方时一定要写清制附子，提出一般剂量如15～20g以内，无需先煎，只需开水煎煮或头煎煮沸40min以上即可。大剂量如30g以上时，一定要如上要求先煎。

4.2利水药物选用宜选用健脾渗湿利水，如茯苓、猪苓、泽泻、生薏苡仁、车前子、大腹皮等，体质壮实者，可酌情加二丑、商陆较缓和的泻下逐水药，忌用峻猛攻下之品，如甘遂、大戬、芫花等， 因其峻猛有毒，易伤正气，变生他证；

4.3行气药物选用行气方面，成老注重一行肝气，二行脾气。气血不行，则水湿难化。气机条达，才能使脾胃健运，三焦通利，水湿易退。常选用郁金、香附、玫瑰花等疏肝行气，陈皮、木香、厚朴、大腹皮等行气调中。且提倡行气与补气相结合，气滞久而必伴气虚，行气之品易伤正气。常重用生黄芪30～120g、生白术30～60g，能补气健脾利尿，提高白蛋白作用。临床避免枳实、槟榔等破气伤气之品；

4.4活血药物选用瘀血是肝硬化腹水常见的病理产物，是病情进展的关键因素，因此活血化瘀常贯穿治疗之始终，活血以养血活血为主，常选用丹参、泽兰、益母草等活血不伤正，养血不滞血。且主张活血与止血相结合，活血是行血瘀，止血是防血散，肝硬化腹水患者不仅有血瘀的一面，尚有气不摄血容易出血的另一面。常用三七粉、水牛角及白茅根等活血止血药物。临床避免使用破血之品如三棱、莪术等，以防耗伤正气变生它证。同时成老擅长使用血肉有情之品，以养血活血，软坚散结，如阿胶、鹿角胶、龟板胶、鳖甲、牡蛎等，能养血活血，散坚消积。并提出益气活血之法能提高白蛋白，纠正白球蛋白倒置。益气健脾之品能改善消化吸收功能，活血化瘀能改善肝脏微循环，减少病变部位缺血，有利于病灶的吸收而达到升高白蛋白的目的，善用黄芪、白术、三七粉、鳖甲等。

4.5重视疏利三焦成老认为三焦气化不利则水湿停留，从生理上讲，肺、脾、肾和三焦气化有着密切的关系。若肺气不能宣达清降，脾不健运，肾气开阖不利均可影响三焦决渎作用。

5典型病例患者张某，男，55岁，2014年10月12日初诊。自诉反复腹胀大、尿少5年,加重1月。患者有“乙肝肝硬化”病史10年，因合并“脾功能亢进”在当地医院行“脾脏切除术”，术后无明显不适感，未系统治疗。近5年来反复出现腹胀大，尿少，间断当地医院服西医利尿药及多种中药效果不明显，1月前劳累后加重而来就诊。刻诊：面色晦暗，表情淡漠，少气懒言，自诉脘腹胀满，尿少，伴乏力畏寒，下肢水肿，纳差，口干不欲饮，大便稀溏，舌质淡红，舌体胖大，舌边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。腹部B超：肝硬化，脾大，大量腹水。辨病为鼓胀病(肝硬化)证属脾肾阳虚证，相当于现代医学乙肝肝硬化肝功失代偿期。治疗以温补脾肾，化气行水为主，方用真武汤加味，具体方药：制附子、干姜、生姜、泽兰各10g，茯苓、白术、生黄芪、车前子、大腹皮、泽泻各30g，白芍、鸡内金、猪苓、丹参各15g，共7剂，开水煎服，日1剂。10月20日二诊：双下肢水肿消退，腹胀大好转，尿量增加，畏寒乏力减轻，纳食增加，仍大便溏稀，齿衄少许，舌淡红体胖，苔白，脉沉弱。上方加党参15g，三七粉3g冲服，炙甘草10g，共7剂，开水煎服，日1剂。10月28日三诊：患者仅觉轻度乏力，余症消失。腹部B超：腹水(微量)。嘱患者坚持服药半月巩固治疗，症状消失，腹水消退。

按：本证属下焦脾肾阳虚，水湿内停证，属本虚(脾肾阳虚)标实(水湿内停)之证，用真武汤温阳利水，成老擅加黄芪健脾利水，车前子、大腹皮行气利水，猪苓、泽泻淡渗利水，泽兰、丹参活血利水，鸡内金顾护脾胃。二诊时加党参、三七粉及炙甘草以加强益气活血治疗，临床疗效显著。成老提出从温补脾肾治本入手，注重三焦辨证，辅以行气、利水、活血治标辨证治疗鼓账病，为鼓胀病的治疗提供新的思路。

[1] 高风琴，杨跃青，何瑾瑜，等.成冬生从温补脾肾入手治疗鼓账病经验[J].陕西中医，2014，35(12)：1671-1672.

[2] 张琴，刘平，陈慧芬，等.肝炎后肝硬化中医证候特点的临床调查研究[J].中西医结合学报，2003，1(2)：108-112.

[3] 危北海, 张万岱, 陈治水, 等. 肝硬化中西医结合诊治方案(草案) [J].中国中西医结合杂志，2004，24(10) : 869- 8715.

(收稿2016-07-02；修回2016-07-25)

陕西省中医医院(西安710003)

▲全国名老中医药专家成冬生传承工作室，陕西省名中医成冬生工作室

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.058