超声乳化白内障摘除联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的临床疗效观察

李春梅

(四川省眉山市人民医院眼科，四川 眉山 511400)

超声乳化白内障摘除联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的临床疗效观察

李春梅

(四川省眉山市人民医院眼科，四川 眉山 511400)

随着现代社会高龄人口的增多，白内障合并青光眼的患者也越来越多，手术是有效治疗该疾病的方法[1]。白内障超声乳化手术视功能恢复快、术后并发症少、手术切口小[2]，已经被临床广泛采用。白内障摘除联合小梁切除术已成为治疗青光眼合并白内障的主要手术方法。随着显微手术技术和设备的日趋完善，超声乳化白内障吸除后房型人工晶体植入联合小梁切除术更为微创、安全和有效，能在控制眼压的同时迅速改善视力[3]。2013年9月至2015年9月我科对青光眼合并白内障患者施行联合手术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2013年9月至2015年9月收治的19例(22眼)青光眼合并白内障患者，其中男9例，女10例，年龄48～73岁，其中急性闭角型青光眼8眼，慢性闭角型青光眼7眼，原发性开角型青光眼5眼，继发性青光眼2眼。患者均接受全面的眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯、角膜内皮细胞计数、房角镜及眼底检查。患者术前眼部情况：术前矫正视力0.1以下者6眼，0.2～0.3者14眼，0.4～0.5者2眼。术前眼压为(34.02 ±7.41)mmHg。角膜内皮细胞计数为(1741±534)×106个/mm2，晶状体核硬度按LOCSⅢ分级系统分为Ⅲ级13眼(59.1%)，Ⅳ级9眼(40.9%)。术前局部或全身应用降眼压药尽量控制眼压。

1.2 手术方法 于球后麻醉下，作以穹窿部为基底的结膜瓣，距角膜缘3 mm处做巩膜隧道至透明角膜内1 mm，以3.2 mm穿刺刀刺穿前房，并做侧切口，以粘弹剂为软器械分离周边虹膜前粘连形成前房，并分离虹膜后粘连，对轻度或粘连范围小者可以针头钝性分离；严重虹膜后粘连伴有小瞳孔者，常采用囊膜剪进行锐性分离。行直径约5.0 mm的连续环形撕囊术，以平衡盐溶液进行水分离和水分层，行超声乳化，必要时采用调位钩辅助将核分成碎块乳化吸出。前房及囊袋内注入粘弹剂后，植入折叠型人工晶状体于晶状囊袋内，调整人工晶状体位置。尽量彻底吸除前房及囊袋内粘弹物质后，以卡米可林缩瞳，掀起巩膜瓣前唇，切除1 mm×3 mm小梁组织及周边部虹膜组织，10-0尼龙线缝合巩膜瓣及球结膜，术毕球结膜下注射地塞米松及妥布霉素。术后常规局部使用抗生素和激素滴眼液及眼膏4～6周。术后随访时间3个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，前后对照比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 本组19例22眼均于术后3个月复查，视力均有不同程度提高，低于0.1者1眼，0.2～0.3者7眼，0.4～0.5者11眼，0.6以上者3眼，与术前比较差异有统计学意义(Z=11.56，P<0.05)。

2.2 眼压 本组患者术后3个月眼压为(18.67±5.21)mmHg，与术前比较明显降低，差异有统计学意义(t=10.34，P<0.05)。

2.3 角膜内皮细胞数量 本组患者术后3个月角膜内皮计数为(1635±242)×106个/mm2，与术前比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.4 结膜滤过泡 本组患者术后3个月Ⅰ、Ⅱ型功能性滤过泡17眼(77.3%)，Ⅲ型滤过泡者5眼(22.7%)，无Ⅳ型滤过泡。

2.5 术中、术后并发症 本组手术过程完成基本顺利，3眼发生晶状体后囊破裂，不伴玻璃体脱出，1眼术中行虹膜后粘连分离、瞳孔扩大时有少量前房出血。术后5眼出现角膜水肿、前房炎症反应，经积极抗炎治疗，在术后5天左右消退。术后3眼发生浅前房，经加压包扎后前房均恢复常深。无角膜内皮失代偿、人工晶体移位、脉络膜脱离等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 超声乳化白内障摘除联合小梁切除术的优点

早有文献报道，对青光眼合并白内障患者采用小梁切除联合白内障摘除人工晶状体植入术，可缓解青光眼患者眼前段的拥挤现象，消除瞳孔阻滞，使前房角部分重新开放，因此可有效控制眼压并同时恢复有用视力，减少患者二次手术的痛苦和经济负担[2]。但早期实施的通常是白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术，存在切口大、易损伤房角、操作时间长、术后炎症反应明显、血-房水屏障破坏严重、滤过泡形成不良等缺点[3]。随着现代眼科显微手术的发展，超声乳化白内障吸除术联合小梁切除术具有创伤小、相对封闭、对房角损伤小等优点，大大减轻了术后炎症反应的程度，降低了术后并发症的发生率[4～7]。并且有文献[8]报道超声的震荡和眼内灌注液的冲洗效应，可重新开放前房角，并使小梁网的糖氨多糖溶解，诱导小梁细胞分裂并增强小梁细胞的吞噬功能，使小梁网的通透性增大，房水排出能力增强。本组19例22眼术后视功能恢复良好，眼压控制有效，滤过泡功能良好，因此超声乳化白内障吸除术与小梁切除术相辅相成，可迅速改善视力，明显提高滤过手术的质量。

3.2 超声乳化白内障摘除联合小梁切除术的操作难点 与单纯老年性白内障比较，青光眼合并白内障属于复杂白内障范畴，首先闭角型青光眼患者往往存在眼轴较短，房角区虹膜膨隆或高褶，导致不同程度的浅前房及房角的虹膜粘连，造成手术操作空间狭小。其次高眼压导致眼组织病理性改变，急性眼压升高会引起虹膜睫状体的组织水肿，血管通透性增加，出现前房闪辉及细胞渗出等炎症表现，而慢性高眼压则可导致瞳孔括约肌麻痹，虹膜后粘连。部分患者长期使用缩瞳剂，瞳孔括约肌出现硬化，对散瞳剂反应差。以上因素均使白内障超声乳化手术难度增加，导致术后炎症反应加重。因此超声乳化手术过程中须应用粘弹剂钝性分离虹膜后粘连，扩张瞳孔，部分病例尚需用囊膜剪锐性分离。应尽可能直视下完成环形撕囊，充分水分离晶状体核与皮质。术中必须采用高质量粘弹剂保护角膜内皮，采用低能量乳化技术，尽量避免角膜内皮损伤，使患者术后视力恢复快，疗效好。此外术终应充分抽吸残留皮质及粘弹剂，以免残留皮质堵塞滤过口而影响滤过功能。本组主要术后并发症为角膜水肿、前房炎症反应，与晶状体核硬度、超声乳化时间和能量以及高眼压本身损害有关，经局部给予激素加强抗炎治疗联合高渗脱水剂治疗均可吸收缓解。

3.3 超声乳化白内障摘除联合小梁切除术的手术时机选择 对于青光眼合并白内障患者，如1～2种局部降眼压药可使眼压维持在正常范围，房角关闭小于2个象限，可考虑单独行白内障摘除联合人工晶体植入手术。如眼压不能降至正常，或需使用多种降眼压药物者，前房角关闭大于2个象限者，应尽早行超声乳化白内障摘除联合小梁切除术。

综上所述，超声乳化白内障摘除术联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障具有微创、安全、有效等优点，只要严格掌握手术适应证，操作细致认真，即可获得较好的效果。

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2016-01-13；

2016-03-20)