主动脉夹层研究进展

王 进，刘一帆，王 利，何 丽 综述，蒋 瑾 审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；3.川北医学院，四川 南充 637000)

△通讯作者

主动脉夹层研究进展

王 进1，2，刘一帆1，2，王 利3，何 丽1，2综述，蒋 瑾2△审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；3.川北医学院，四川 南充 637000)

主动脉夹层是主动脉的灾难性疾病，属于急性主动脉综合征的一种，发病急、进展快、病死率高，临床上易漏诊和误诊，正确、及时地诊断和治疗主动脉夹层对挽救患者的生命至关重要。笔者复习相关文献并对主动脉夹层的临床病理特点、诊断及治疗的研究进展予以综述，以期提高对本病的警惕性，加深对本病的认识，改善患者的预后。

急性主动脉综合征；主动脉夹层；影像学；诊断；治疗

主动脉夹层(aortic dissection，AD)属心血管疾病中的危重急症，发病急、进展快、病死率高，易被误诊和漏诊，近年来备受关注[1]。虽然早在1761年Morgagni就描述了本病，但近年来随着我国心血管疾病谱的改变，又有研究将AD归入急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)[2，3]。

1 流行病学

英国牛津血管病研究显示，AD在自然人群中的发病率约为每年6/10万，男性多于女性[4，5]，平均发病年龄为63岁[6]，近段主动脉AD发病的高峰年龄在50～55岁，而远段AD在60～70岁。有文献报道，冠状动脉造影导致AD发病率<0.4‰；经皮冠状动脉介入治疗导致AD发病率高达7.5‰[7]。随着社会的进步及人民生活、消费水平的提高，汽车需求量及使用量的大幅度上涨，钝性外伤中因车祸及紧急制动减速导致AD的发病率逐年增加[8，9]。我国AD发病率远高于欧美国家，且发病年龄较为年轻化[6]。2010年全球疾病研究学表明主动脉夹层的病死率从1990年的2.49/10万增长到2010年的2.78/10万，男性比例更高[10]。

2 病理生理学、免疫炎症机制和危险因素

AD初始时内膜发生撕裂或溃疡，主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中膜或主动脉滋养血管自发破裂而在中膜出血，导致炎症反应，使主动脉扩张或破裂[6]。近年研究显示，免疫炎症机制与AD的发生、发展密不可分。Anzai等[11]通过动物实验发现，急性AD发生后，病变主动脉壁机械损伤可刺激中性粒细胞趋化因子和粒细胞集落刺激因子表达，使中性粒细胞增殖，大量中性粒细胞募集于夹层血管壁，释放白细胞介素-6(IL-6)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，促进急性AD发生之后的外膜炎症反应过程，最终导致夹层的扩展和破裂。

AD常累及升主动脉近端和左锁骨下动脉开口远端降主动脉[12]，相关的危险因素[13]包括：①获得性因素：如高血压、动脉粥样硬化、感染、自身免疫性疾病、举重、遭受外伤或车祸引起突发扭转或减速导致的损伤、吸食成瘾性药物、医源性损伤、妊娠等[14]。其中高血压是AD最常见危险因素，65%～75%的AD患者发现有高血压并且控制不良[6]。妊娠是AD的一种特殊危险因素，40岁前发病的女性AD患者中近50%发生于妊娠期，且多发生在妊娠晚期和产褥早期[15]，有研究显示妊娠合并Stanford A型主动脉夹层的院前病死率为53%[16，17]。②遗传性因素：如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、主动脉瓣二叶畸形及家族性无症状性主动脉夹层分离，以马方综合征最常见。

3 临床表现和并发症

约96%的AD患者临床表现为突发、急起、剧烈、呈撕裂样或刀割样的疼痛[5]，且疼痛很少放射至颈、肩、或手臂等部位。疼痛的突然发生最特异，A型最常见的症状是前胸痛，B型最常见背痛和腹痛。晕厥是AD患者最初的主要症状，约15%A型AD患者和<5%的B型患者出现此症状，与心脏压塞或主动脉上部三分支夹层等危及生命的并发症有关[6]。10%～15%的AD患者伴有主动脉瓣反流、继发性心肌缺血甚至心肌梗死、心包填塞，当发生急性严重的主动脉瓣反流时可表现为心功能衰竭和心源性休克。AD患者神经系统并发症的发病率15%～40%，其中50%为一过性，表现为脑缺血或卒中、声嘶、急性偏瘫等。此外，AD少见咯血、呼吸困难等肺部症状；部分患者可发生胰腺炎或急性肾功能异常；<5%的AD患者可发生肠系膜动脉缺血，临床可表现为不典型腹痛，40%患者无腹痛。

4 分类和分期

AD分类方法较多，根据内膜破口位置及夹层累及的范围，分为Stanford分型和DeBakey分型。DeBakey I型为升主动脉及降主动脉均受累；Ⅱ型仅升主动脉受累；Ⅲ型仅累及降主动脉。Stanford A型只要累及升主动脉而不论破口位置；B型仅累及左锁骨下动脉起始部远端的降主动脉。按内膜撕裂形式又可分为5型，即1型：经典AD，包含真腔和假腔；2型：血管壁内水肿(IMH)3型：主动脉壁膨胀导致的微小AD；4型：主动脉穿透性溃疡(PAU)5型：医源性或创伤性AD[18]。基于传统的DeBakey分型和Stanford分型不能精确反映病变严重程度、指导手术方式选择及判断预后[13]，孙立忠等[19]在其基础上提出了新的细化分型方法及相关的治疗策略。近年来，随着主动脉腔内隔绝术日益成为AD治疗的重要方法，景在平等[20]也提出了针对腔内隔绝术的“3N3V”分型法。AD临床分期一般为：急性期<14天；亚急性期15～90天；慢性期>90天[6]。

5 诊断

结合患者的危险因素、临床表现、影像学以及实验室检查结果，综合诊断AD。

5.1 影像学检查 AD的诊断主要依赖于影像学检查，临床上常用的筛查手段有经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)、CT血管造影检查(computed tomography angiography，CTA)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[21]。而对于怀疑急性AD的患者，TTE因其无创、操作方便可作为急诊初步筛查首选的影像学检查。CTA因其扫描速度快，时间、空间分辨率高及强大的后处理功能，是目前临床上特别是急诊背景下首选的无创检查[22]，并可对临床高度怀疑AD而TTE检查阴性的患者进一步明确诊断[23]。

CT平扫可发现主动脉管腔扩张，钙化内膜向腔内移位，当移位超过5 mm有诊断意义。CT平扫还可显示心包积液、胸腔积液或纵隔血肿等一些间接征象，但不具有特异性。增强CT可清晰显示内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔，较好地显示夹层，还可对夹层类型、范围、破口位置及主要分支血管或腹腔器官的受累情况等进行全面评价，从而为临床治疗方案的选择以及患者预后的评价提供帮助[22]，其准确性高达87%～94%。目前，针对中国的医疗环境和国情，多层螺旋CTA的“三联法”检查实际有效且有利于缓解紧张的医患关系[6]。所谓的“三联法”检查是指急诊通过心电门控64层CT检查急性胸痛的患者，针对可能的3种病因：AD、肺动脉栓塞和冠状动脉疾病，快速对其作出诊断及鉴别诊断，该种检查方法阴性预测值高。

MRI在诊断或排除急性AD上同样具有非常重要的价值，其诊断AD的敏感性和特异性均为98%，但其扫描速度较慢，检查时间相对较长，不宜作为急性AD的首选检查。值得关注的是，与2010年美国AHA/AATS的《主动脉疾病诊断和治疗指南》相比较，最新的指南在原指南的危险分层的基础上，推荐了详细的诊疗流程图，且MRI的重要性和必要性在新指南中反复强调[6]。针对我国夹层患者较国外患者整体年轻低龄的特点，且无电离辐射或无碘化对比剂的增强，在病情平稳条件允许的情况下，尤其是病情随访复查中，应该给予关注应用MRI，减少CTA的应用，降低造影剂肾毒性和放射损伤。

5.2 实验室检查 实验室检查中D-二聚体(D-dimer，DD)胶乳凝集法(阴性<0.5 mg/L)对AD的敏感性达100%，特异性为67%[24]。C-反应蛋白(CRP)在AD发病后即升高，尤其在伴有低氧血症、胸腔积液的患者中升高更为明显[25]，可作为AD危险程度评估的参考指标。血液中特异性生物标记物水平升高，如平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain，smMHC)、基质金属蛋白酶-8(matrix metalloproteinase-8，MMP-8)等可提示主动脉内壁损伤，亦可为AD提供诊断线索，但目前尚在实验阶段，未进入临床实践[26，27]。

6 治疗

AD的治疗目标是预防夹层进展和致死性并发症，主要治疗包括介入治疗、外科手术以及药物保守治疗。开放手术目前仍然是治疗A型主动脉夹层的金标准[28]，主要针对升主动脉内膜撕裂处的血管置换和主动脉根部及主动脉瓣的修补。然而随着腔内技术的不断进步，张喆等[29]提出了对于一些不能耐受开放手术的高危患者，腔内治疗以其微创的优势，可作为传统手术的替代方法挽救患者生命。目前主动脉弓部病变处理仍存在较大争议，外科手术结合腔内隔绝术可能是今后治疗方向之一。

通过最佳药物治疗(Best medical treatment，BMT)控制血压、止痛是目前治疗无并发症的急性Stanford B型主动脉夹层的首要选择[30]。针对复杂B型主动脉夹层则推荐行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗。TEVAR治疗与传统开放手术相比，手术并发症发病率和病死率相对较低，将TEVAR的治疗时机是否应该前移而成为无并发症的急性Stanford B型主动脉夹层预防性的修复治疗现已成为医学界争论的话题[31，32]。据此，一些随机对照试验对无并发症的急性Stanford B型主动脉夹层进行了预防性的TEVAR，这些研究结果并没有显示患者在短期内能够通过TEVAR获益，但根据最近的数据，长期的随访显示出更为积极正面的结果。欧洲协作组率先实施的随机临床研究ADSORB通过比较BMT+TEVAR联合治疗、单纯BMT治疗没有并发症的急性Stanford B型主动脉夹层，ADSORB研究1年的结果在最近发布[33]，研究结果表明，TEVAR+BMT联合治疗没有并发症的急性Stanford B型主动脉夹层是安全的，而且有利于假腔内血栓形成和假腔减小、主动脉重塑，但期待远期结果。

7 预后

未经治疗的AD患者预后极差，院外死亡率达25%，发病24 h和48 h内病死率高达21%和50%，1周内病死率60%～70%。经手术干预的AD患者术后1个月内死亡率可从90%降至30%。A型AD患者最初48 h内死亡率为50%，围手术期死亡率为25%；B型AD患者术后院内死亡率为25%～50% ；接受TEVAR治疗的患者30d内死亡率仅为8%[34]。

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Research progress of aortic dissection

WANG Jin，LIU Yi-fan，WANG Li，HE Li，JIANG Jin

R543.1

B

1672-6170(2016)04-0209-04

2016-02-02；

2016-04-24)