膝关节后外侧复合体损伤机制及治疗的研究进展

郭文骏，刘毅

(遵义医学院附属医院，贵州遵义563000)



膝关节后外侧复合体损伤机制及治疗的研究进展

郭文骏，刘毅

(遵义医学院附属医院，贵州遵义563000)

膝关节后外侧复合体(PLC)解剖结构复杂，其损伤机制为屈曲旋转、内翻过伸暴力导致的复杂的高能量损伤。其临床治疗目标是最大限度地恢复膝关节功能、避免并发症。PLC急性损伤的治疗方法为一期修复加重建；慢性损伤由于韧带的挛缩及变性、局部瘢痕形成而被迫行重建治疗。

膝关节后外侧复合体损伤；损伤机制；损伤修复；后外侧复合体重建

膝关节是人体结构较大较为复杂的关节。膝关节后外侧复合体(PLC)损伤病因复杂，病情隐匿，易在多发韧带损伤中被忽视。PLC损伤后出现膝关节直向外侧不稳、后外侧旋转不稳；远期膝关节下肢力线异常，致残率高，被称为膝关节的“黑暗地带”。PLC损伤后可见站立位膝关节内翻、过伸及步态异常等。临床治疗目标为最大限度地恢复膝关节功能、避免并发症。本文回顾分析近期PLC损伤的相关文献，探讨诊疗策略。

1 PLC的结构及损伤机制

膝关节后外侧基础解剖结构分为三层，浅结构主要为髂胫束和股二头肌；中层结构前方主要为股四头肌外侧支持带以及后方的外侧髌股韧带；深层结构分为两层，表层的外侧副韧带(FCL)，深层的腘腓韧带(PFL)、弓状韧带和腘肌腱(PT)[1]。静力稳定是由FCL、弓状韧带、豆腓韧带、冠状韧带及板股韧带等提供。后外侧关节囊属于静力稳定结构，其中冠状韧带为后外侧关节囊与外侧半月板的连接部，PT在此反折也与半月板后角连接形成冠状纤维(腘半月板韧带)，后方变异性较大的弓状韧带及豆腓韧带复合体常为加强结构[2～4]。动力稳定结构中有PT、髂胫束、股二头肌及腓肠肌外侧头，其中髂胫束在完全伸膝时位于前外侧，在逐渐屈膝的过程中力臂转向后外侧，故其连同股二头肌并非保守的稳定结构。而单纯切断腘肌(非PFL止点及腱性部分)后外侧结构的完整性仍存在。后外侧的主要结构均止于腓骨头，无论何种修复重建方式均需有稳定的上胫腓联合(PTFJ)为基础。

PLC损伤机制为屈曲旋转、内翻过伸暴力导致的机制复杂的高能量损伤。常与ACL、PCL损伤同时出现。但在多发韧带损伤中，ACL常与内侧副韧带损伤合并出现，PCL损伤则与PLC损伤机制相似。但膝关节脱位等暴力损伤表现为多种重要结构的损伤。在某些高能量创伤中，暴力直接作用于膝关节前内侧导致过伸位的内翻损伤。值得警惕的是挤压撞击力可导致前内侧软组织的广泛挫伤或裂伤，累及内侧副韧带深浅层、关节囊甚至髌韧带，加之后外侧结构、交叉韧带完整性被破坏，软组织、半月板以及韧带卡压于关节间隙，出现复位困难的膝关节旋转脱位。PLC损伤中仅15%为孤立的PLC损伤，40%的PLC损伤合并腓骨头撕脱骨折，25%合并腓总神经损伤[5]。Shaw等[6]发现，在ACL断裂的患者中，13.3%合并有PLC损伤，故在青少年患者中重建交叉韧带失败仍需警惕PLC损伤。对于合并外侧的Segond骨折的原因目前并不明确。Claes等[7]发现，Segond骨折块上的软组织附着正好是膝关节前外侧韧带(ALL)的印迹区，这与以往考虑为外侧关节囊、FCL及髂胫束等的止点不同，但这并不符合PLC损伤的旋转机制，ALL的韧带多为胫骨的内旋位损伤。过伸位或暴力直接由前内向后外传导，可合并内侧胫骨平台前缘的压缩骨折或骨挫伤。Geeslin等[8]提出，MRI检查显示股骨内侧髁前缘及内侧胫骨平台骨挫伤(对吻伤)对PLC的损伤有潜在意义。

由于PLC生物学及力学的复杂性，忽视PLC损伤将会导致交叉韧带重建失败及外旋内翻不稳定，忽略了PLC并且重建PCL，使PCL的张力负荷显著升高(22%～150%)[9]。目前国际常采用Fanelli分型，根据损伤韧带的具体结构，结合内翻、旋转不稳定的程度将后外侧复合体损伤分为A～C型。通常C型建议手术治疗，而B型并无明确分界。Dhillon等[10]对ACL损伤合并B型PLC损伤的患者保守治疗发现，该类型的PLC损伤会对重建ACL预后产生不利影响，故建议对于一些较为严重的Fanelli B型损伤，特别合并了交叉韧带的损伤，建议手术治疗。

2 PCL损伤的治疗

2.1 PLC急性损伤的治疗 针对急性损伤，一期修复加重建成为了主流。Claes等[7]系统回顾了急性PLC损伤的治疗，总结发现对动力或静力结构单纯修复(直接缝合、撕脱骨折原位固定、锚钉固定)治疗Ⅲ级PLC损伤的失败率为38%，而联合重建后失败率为9%。并提出选择二期修复交叉韧带可能增加PLC治疗的失败率，修复手术主要应用于FCL、PT止点撕脱的病例，但2～3周后韧带发生了挛缩及瘢痕粘连，故韧带损伤的3周内可使FCL、PT、PFL得到更为充分的解剖修复[12]。Shelbourne等[13]发现，伤后4周内的修复相比于伤后4～6周手术有显著优势。但单纯修复手术指征较窄，对于一些急性低能量的损伤、韧带及软组织条件较好可选择，并且在感觉器官形态存在的早期，修复治疗有利于本体感觉康复。对提供关节位置觉及运动信号反馈调节肌肉张力方面有积极意义。Mook等[14]建议，对于腓总神经损伤出现症状但未断裂的患者有必要行神经松解术，延迟治疗导致神经在反复内翻、反屈或脱位的情况下加重损伤。

2.2 PLC慢性损伤的治疗 慢性损伤由于韧带的挛缩及变性、局部瘢痕形成而被迫行重建治疗。PLC重建治疗是一个复杂的过程。较早的报道中采用股骨韧带止点印迹区截骨后提升或韧带的转位加强重建的客观评分较高，但患者主观感受及功能恢复不满意，并且发现由于生理结构的改变及等长性较差，术后活动受限及韧带松弛发生率较高。目前的重建术式仍相当于等长重建或部分解剖重建。首先PT属于动力稳定结构，无法完全等距重建。根据PT生物力学特点，衍生出了一个争论的话题，即重建PT的必要性，其中Larson术式与LaPrade术式为PLC重建的两种经典术式，其核心区别为PT重建的有无，主张PT重建的观点认为PT是后外侧稳定结构的重要组成，并且是动力稳定结构中的主要结构，FCL为PLC重建手术的重点，相比于FCL+PFL的单平面结构，FCL+PFL+PT形成的三维立体结构具有较好的旋转稳定性。不主张PT重建的观点认为其连续性存在对旋转稳定影响不大。考虑到PT防止胫骨外旋的作用，而重建3个主要结构以最大程度对抗内翻外旋不稳定。但Sigward等[15]对PT的动力及静力稳定性进行分析发现，在关节伸屈活动中其并非等长结构，过程中存在复杂的力臂变化，单纯的静力重建并不能复制PT的生物力学功能，重建后移植物的延展性不能满足要求，可能导致膝关节伸屈旋转限制、移植物受到不协调应力等情况。重建手术的改良也以传统Larson及LaPrade术式为基础，常规腓骨外侧结节向后方的隧道建立对于腓骨头较小患者有撕脱骨折风险，并且韧带成角较大，增加“绞杀”损伤。Niki等[16]为减少这类风险将隧道外旋、内移后出口形成改良Larson术式。Fanelli等[17]在传统Larson术式基础上使后出口尽可能靠近腘肌肌肉-肌腱移行处、“8”交叉固定于股骨FCL及PT解剖止点；为加强后外侧抗旋转稳定性，将后外侧关节囊加强缝合于移植物上，优良率较高。并未关注于重建PT，手术较简单、手术时间较短，无需建立胫骨隧道及暴露腘窝结构。LaPrade等[18]提出的两束韧带联合胫骨隧道重建3种重要稳定结构的方法更为接近解剖重建，临床疗效较好。赵金忠等[19]基于国人的解剖特点改良LaPrade术式，使用直径较大的单股骨隧道覆盖FCL及PT止点，较双股骨隧道更稳定、股骨隧塌陷等风险较小，需同时重建前交叉韧带时，外侧髁隧道交叉风险降低，并可联合修复治疗。但发现对这两个亚结构的同时重建可能导致关节活动受限，分析其原因可能与重建PT延展性较小及伸屈过程中胫骨旋转限制有关。最近，Yoon等[20]通过2年随访比较PT重建与否发现，膝关节稳定性的物理查体及影像学检查无显著区别，由此可见重建手术由复杂向简单转化将会是一种趋势。但对于手术重建方式的这两种学说及PT重建的必要性仍需进一步研究认证。重建术后的纤维粘连、瘢痕、反射性交感神经营养不良、骨化性肌炎、疼痛的敏感等会影响功能康复。为减少关节活动度的丢失，通常建议早期重建及康复锻炼，对受伤时间较长(2～3个月)并伴膝关节僵硬的患者，建议术前首先恢复膝关节活动度及肌力。对于极晚期PLC，常因严重内翻畸形、骨软骨关节退变、下肢力线异常，软组织重建往往无效。

2.3 合并PTFJ不稳的治疗 PLC损伤合并PTFJ不稳的相关报道较少。解剖上来说，PTFJ属于微动的滑动关节，损伤后破坏了后外侧结构稳定作用的发挥，并且由于腓骨旋转功能丢失等因素，可出现慢性踝关节及膝关节疼痛[21]。目前，为避免一系列的并发症，重建成为治疗PTFJ不稳的一种趋势。传统LaPrad术式中重建的PFL在走行上加强了上胫腓联合后韧带，后通过腓骨、胫骨双隧道技术重建上胫腓后韧带。Kim等[22]在LaPrade术式基础上使韧带跨越上胫腓联合前方重建前胫腓联合韧带。目前对于多发韧带损伤合并PTFJ不稳定，疗效参差不齐。但PLC重建需一个稳定的PTFJ为基础，在未来的研究中可能需要更可靠的重建方式。

根据目前膝关节后外侧的解剖生物力学、临床诊断及相关报道，PLC损伤治疗的影响因素较多。但目前更倾向于FCL及PFL的重建，对于PT功能重建的必要性仍需进一步证明。与此同时，除了这些重要结构，仍需关注如上胫腓联合、后外侧关节囊及豆腓韧带复合体等结构的重要性。

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