单髁膝关节置换术与全膝关节置换术治疗膝关节内侧单间室退变的疗效

彭育沁，顾叶，薛峰，盛晓文，王正飞，徐怡良，陆建明

(苏州大学附属常熟市第一人民医院，江苏常熟215500)



单髁膝关节置换术与全膝关节置换术治疗膝关节内侧单间室退变的疗效

彭育沁，顾叶，薛峰，盛晓文，王正飞，徐怡良，陆建明

(苏州大学附属常熟市第一人民医院，江苏常熟215500)

目的 对比单髁膝关节置换术(UKA)与全膝关节置换术(TKA)治疗膝关节内侧单间室退变的疗效。方法 选择膝关节内侧单间室退变患者52例(54膝)，其中UKA组22例(24膝)应用Oxford phase Ⅲ单髁假体行UKA治疗，TKA组30例(30膝)应用Biomet全膝关节假体行TKA治疗。比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间以及术后2周、3个月、3年的美国特种外科医院(HSS)评分和膝关节屈伸活动度(ROM)；随访3年，记录两组并发症发生情况。结果 UKA组切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间优于TKA组，比较差异有统计学意义(P均<0.05)；UKA组术后2周HSS评分、ROM优于TKA组(P均<0.05)，术后3个月及3年两组HSS评分、ROM比较差异无统计学意义(P均>0.05)。随访3年，两组均未发生严重并发症。结论 与TKA比较，UKA治疗膝关节内侧单间室退变创伤小、手术时间短、术后患者康复快、近期疗效优。

膝关节内侧单间室退变；关节成形术；单髁膝关节置换术；全膝关节置换术

随着人口老龄化发展，膝关节退变性疾病的发病率逐年升高。80%～90%的膝关节退变性疾病为内侧间室退变，其中膝关节单独受累者约占25%。目前治疗膝关节内侧单间室退变的方法主要有单髁膝关节置换术(UKA)和全膝关节置换术(TKA)。20世纪70年代，已经有学者开始尝试UKA，但限于当时的客观条件，手术失败率高[1]。近年来随着单髁膝关节假体的日益完善和微创手术技术的不断进步，UKA的临床疗效得到了显著提高，假体的10年期随访生存率为94%～100%[2]。但UKA是否适合国内人群、其临床疗效如何，尚需进一步研究证实。本研究于2013年4月～2015年3月对比观察了UKA和TKA治疗膝关节内侧单间室退变的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择本院收治的膝关节内侧单间室退变患者52例(54膝)，均摄站立位下肢全长位片、屈膝位侧位片及应力位片确诊。其中男21例、女31例，年龄53～75岁、平均63.2岁；Kellgren-Lawrence影像学分级：Ⅰ级2例(2膝)、Ⅱ级19例(19膝)、Ⅲ级27例(29膝)、Ⅳ级4例(4膝)；膝关节内翻均小于15°，屈曲挛缩<15°，术前膝关节主动屈曲>100°，摄MRI证实前后交叉韧带结构和功能正常完整。将患者随机分为UKA组22例(24膝)、TKA组30例(30膝)。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 两组术中均采用腰硬联合麻醉。①UKA组采用Oxford phase Ⅲ单髁假体行UKA治疗。患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝，小腿自然下垂，沿髌骨及髌韧带内侧缘纵向切开约6～8 cm，斜行向内延伸直至关节囊，用拉钩将髌骨45°翻转并牵开，切除部分脂肪垫及半月板，将关节周缘骨赘予以修整，置入胫骨导向器并与胫骨长轴平行，行胫骨平台截骨，切除厚度为胫骨磨损最深处下方2～3 mm。用股骨髓内定位杆固定，将膝关节保持屈曲90°固定，植入胫骨模板，在内髁中央安装股骨导向器并始终保持与髓内定位杆平行，通过股骨截骨模块切除股骨后髁。平衡膝关节屈伸间隙后，在胫骨上开槽，分别安装胫骨和股骨试模并测试膝关节稳定性。用脉压枪反复冲洗，再分别安装胫骨和股骨假体，保持屈膝45°位置至骨水泥凝固，放置引流管，屈膝45°缝合切口。②TKA组采用Biomet全膝关节假体行TKA治疗。患者取仰卧位，沿患肢髌骨及髌韧带内侧缘纵向切开11～14 cm，向内延伸直至关节腔，切除髌上脂肪垫，部分松解周围韧带，将髌骨外翻，膝关节极度屈曲以充分显露股骨内外髁和胫骨平台。选用髓内定位行股骨内外髁截骨，精确定位截骨模具并使用摆锯行前后侧和斜面截骨，然后分别行后髁和髁间截骨。将髓外定位器垂直于胫骨解剖轴并适度后倾4°固定，在模具下方截骨，分别安装胫骨和股骨试模并测试膝关节稳定性。用脉压枪反复冲洗后，再分别安装胫骨和股骨假体，植入聚乙烯衬垫后保持膝关节过伸位至骨水泥凝固，放置引流管，充分止血后在伸直位缝合切口。两组引流管均于术后24～48 h拔除，术后常规抗凝至少3周以上。拔除引流管后即开始行被动功能锻炼，术后第3天开始使用助步器辅助行走。

1.3 观察指标 ①记录患者的切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间。②以门诊复查的方式对患者进行随访，分别于术前及术后2周、3个月、3年采用美国特种外科医院(HSS)评分标准[3]对膝关节的疼痛和功能进行综合评分，分值越低，疼痛越重、功能越差；测量手术前后膝关节的屈伸活动度(ROM)，即将膝关节过伸位角度与屈曲位角度绝对值相加。③随访3年，记录两组并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术相关评估指标比较 UKA组切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间优于TKA组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关评估指标比较±s)

2.2 两组术后HSS评分及ROM比较 术后2周UKA组HSS评分及ROM优于TKA组(P均<0.05)，术后3个月及3年两组HSS评分及ROM比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

表2 两组术后HSS评分及ROM比较

2.3 并发症发生情况 随访3年，两组均未出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成、血管神经损伤、衬垫脱位和假体松动等并发症。UKA组发生残余膝前痛2例，TKA组膝关节活动时疼痛5例，均能药物控制。

3 讨论

膝关节退变性疾病主要集中在膝关节的内侧间室，其中单独受累者约占25%，而外侧间室退变性病变仅占5%[4]。目前治疗膝关节内侧单间室退变的方法主要有UKA和TKA等。TKA是目前临床疗效确定，随访效果比较满意的一种方法，已广泛应用于该病终末期的治疗[5]。但是对于内侧单间室退变而言，TKA同时也破坏了正常的外侧间室和前后交叉韧带，手术创伤较大，骨量丢失较多，不利于后期的功能恢复。近年来随着单髁膝关节假体的不断完善和手术微创技术的显著提高，UKA在治疗膝关节内侧单间室退变中取得了满意的临床疗效。Pandit等[6]对行UKA的患者进行了长达10年的随访，假体的平均生存率高达99.8%。本研究发现，UKA组较TKA组手术切口小、手术时间短、术中出血少、住院时间短；术后2周随访时UKA组的HSS评分明显优于TKA组，同时UKA组ROM明显增加。说明UKA组的近期疗效优于TKA组，原因可能为UKA在术中对膝关节的整体结构破坏较小，仅为内侧间室胫股关节的置换，而对外侧间室的干扰较小，同时保留了前后交叉韧带，对内侧副韧带的松解也较少，故手术创伤小。这些都有利于患者术后疼痛的缓解和功能的恢复，相应缩短了康复时间。但术后3个月及3年两组HSS评分、ROM比较差异无统计学意义，说明UKA的远期疗效与TKA相当。同时也说明TKA组由于手术创伤较大，组织结构破坏较多，膝关节的功能重建需要经过更长的康复过程。末次随访时未发现UKA组有衬垫脱位和假体松动等并发症，说明中期随访时其假体生存率较高，达到了100%，但由于样本量较小且随访时间较短，其长期疗效及假体生存率尚需进一步观察。

既往研究认为，合并髌股关节退变是UKA的手术禁忌证。我们在术中经过观察和处理髌股关节病变，改善髌骨的运动轨迹，可以明显提高合并髌股关节退变的手术疗效，与相关研究[7～10]结果一致。前交叉韧带的完整性一直被认为是UKA成功的必要条件。但Cartier等[11]认为，对于前交叉韧带松弛的患者应用UKA可行，尤其是对由于髁间骨赘磨损等原因造成的前交叉韧带松弛，但前提是膝关节的其他韧带功能良好，同时在术中放置胫骨假体的位置需比常规靠后。故只要有正常的前交叉韧带功能，而不必刻意要求其在结构和功能上的完全正常，前交叉韧带松弛等因素不应是UKA的绝对禁忌证。一般认为UKA手术仅需轻度矫形，但不是简单矫正至零度，更不能矫形过度。本研究共有22例(24膝)行单髁膝关节置换术，术中均采用轻度矫正不足的原则进行下肢力线的矫形，在术后3个月及3年随访时HSS评分明显提高，患者疼痛减轻，关节功能得到极大改善，活动度接近正常，同时假体生存率也达到了100%。

综上所述，UKA在治疗膝关节内侧单间室退变中最大限度的保留了骨量、前后交叉韧带、髌股关节和对侧间室的正常结构，具有创伤小、手术时间短、术后康复快等优点，近期临床疗效优于TKA。其手术适应证可适当放宽，采用轻度矫正不足的原则可有效预防对侧间室退变。由于本研究的样本量较小，且随访时间较短，其远期的临床疗效仍需要进行多中心大样本的长期随访。

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薛峰(E-mail：xuefeng@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.029

R687.4

B

1002-266X(2016)37-0084-03

2016-06-04)