后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治疗L5/S1椎体结核效果观察

许祖远，张强，钟鑫，方德健

(广州市胸科医院，广州510095)

后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治疗L5/S1椎体结核效果观察

许祖远，张强，钟鑫，方德健

(广州市胸科医院，广州510095)

目的 探讨后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治疗L5/S1椎体结核的临床效果。方法 选择L5/S1椎体结核患者35例，强化抗结核治疗4周，行后路椎弓根钉棒内固定，同期经腹直肌旁入路病灶清除及取自体髂骨植骨手术。术后随访，记录患者术前、术后1个月及术后3个月血沉(ESR)，手术前及末次随访时神经功能损伤情况(Frankel分级)及末次随访时植骨块下沉、植骨融合情况(Brantigan植骨融合分级)。结果 术后随访8～32个月，平均16个月。术前ESR为(57.1±12.8)mm/h，术后1个月为(46.8±11.6)mm/h，术后3个月为(20.4±7.6)mm/h，各时间点比较P均<0.01。术前Frankel分级为B级1例、C级3例、D级9例、E级22例，末次随访时分别为0、0、11、24例。末次随访时植骨块下沉距离为(1.6±0.7)mm，其中1例植骨块下沉距离>3 mm；Brantigan植骨融合分级为C级1例、D级4例、E级30例，植骨融合率为97.2%(34/35)，植骨融合时间4～7个月、中位时间5个月。结论 后路固定同期经腹直肌旁入路病灶清除植骨治疗L5/S1椎体结核效果满意，且较为安全。

脊柱结核，腰骶椎；后路内固定；病灶清除，经腹直肌旁入路

脊柱腰骶段解剖结构复杂，生物力学特点独特，重建稳定性要求高。腰骶椎结核的治疗在手术入路、固定方式及植骨融合等方面存在一定争议，需要根据患者的具体情况制定个体化方案[1，2]。本研究采用后路固定同期经腹直肌旁入路病灶清除植骨治疗L5/S1椎体结核35例，现分析结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2013年12月于我院行手术治疗的L5/S1椎体结核患者35例，男21例、女14例，年龄16～71岁、平均37岁，病程2个月～2年；均有不同程度的病变局部疼痛，12例伴有不同程度的马尾神经功能障碍。MRI检查均显示，L5/S1椎间隙变窄、 椎体骨质破坏、 死骨形成、椎旁

脓肿和(或)流注脓肿形成，其中13例伴硬膜外脓肿、相应节段马尾神经受压明显。术后脓液结核菌培养及病灶病理检查，均证实为结核性病变。

1.2 治疗方法 术前均常规行利福平、乙胺丁醇、异烟肼、吡嗪酰胺或链霉素四联抗结核治疗[3]，左氧氟沙星或阿米卡星静滴强化抗结核治疗。治疗4周行后路椎弓根钉棒内固定、同期经腹直肌旁入路病灶清除及自体髂骨植骨手术。手术方法：患者经气管插管全麻，先取俯卧位，行后正中切口，均采用两对椎弓根钉进行固定，其中固定L5/S119例、固定L4/S116例。椎弓根钉拧紧前，根据术前椎间隙变窄程度及脊柱后凸畸形角度进行适当撑开和矫形，放置引流接负压瓶后关闭切口。患者改仰卧位，经腹直肌旁腹膜后入路(一般尽量选择左侧)，于脐下行长8～10 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织、脂肪及腹直肌前鞘外侧，显露后鞘及弓状缘。切开弓状缘远端纤维及其下方腹横筋膜，钝性分离进入腹膜后间隙，显露并结扎患椎椎体节段血管。显露骶椎时可根据情况结扎骶正中动脉，确定脓肿及患椎部位，清除病变椎间盘、死骨及肉芽组织，至椎体正常骨质(有点状出血)。清除椎管内脓肿，确认解除硬膜囊压迫后彻底清除所有流注脓肿，并用大量生理盐水冲洗。行髂前上棘处切口，取合适髂骨骨块嵌入椎间骨缺损区。彻底止血，将链霉素粉与异烟肼针剂制成的球状物置于病灶区域内，放置负压引流管引流，关闭切口。24 h引流量小于10 mL时拔除引流管，术后常规应用抗生素3 天，继续常规四联抗结核药物治疗最少12个月(期间根据抗痨药敏结果调整方案)。

1.3 观察方法 术后每个月复查腰椎正侧位X线片，每3个月复查CT；1年后每3个月复查腰椎正侧位X线片，必要时复查腰椎CT。观察指标：①术中及术后一般情况：术中出血量，手术时间，术后切口愈合及并发症发生情况。②血沉(ESR)：术前及术后每月检查ESR，记录ESR恢复正常的时间，比较术前、术后1个月及术后3个月ESR。③神经功能损伤情况：以Frankel分级评价患者术前、术后末次随访时的神经功能损伤情况。④植骨块下沉情况：根据腰椎侧位X线检查结果，测量患者术后2周及末次随访时上位椎体上终板中点至下位椎体下终板中点间的距离，即融合节段高度[4]；计算融合节段高度的差值，即植骨块下沉进入椎体的距离，>3 mm为支撑体下沉。⑤植骨融合情况：根据术后末次随访的CT检查结果，记录植骨融合时间，末次随访时依据Brantigan描述的标准分为A～E五级[5]，其中A～C级为植骨不融合，D、E级为植骨融合。

2 结果

2.1 术中及术后一般情况 35例患者手术时间210～320 min、平均240 min，术中出血量300～1 100 mL、平均570 mL。患者术后随访8～32个月，平均16个月，切口均为一期愈合，其中甲级愈合33例、乙级愈合2例。术后均未出现慢性窦道、植骨块脱出及内固定松动、断裂等情况。

2.2 手术前后ESR及神经功能损伤情况 术前ESR为(57.1±12.8)mm/h，术后1个月为(46.8±11.6)mm/h，术后3个月为(20.4±7.6)mm/h，ESR各时间点比较P均<0.01。术后ESR恢复至正常的时间为2～6个月，平均4个月。术前Frankel脊髓损伤分级为B级1例、C级3例、D级9例、E级22例，末次随访时分别为0、0、11、24例。

2.3 植骨块下沉及植骨融合情况 末次随访时植骨块下沉距离为(1.6±0.7)mm，其中1例植骨块下沉距离>3 mm，患者无不适症状，嘱其继续随访观察。末次随访时Brantigan植骨融合分级为C级1例、D级4例、E级30例，植骨融合率为97.2%(34/35)；植骨融合时间为4～7个月，中位时间为5个月。

3 讨论

上世纪中叶Hodgso等采用脊柱前路病灶清除植骨融合治疗脊柱结核，证实病灶清除自体骨植骨融合手术可以大幅提高脊柱结核患者的治愈率。近20年来，随着临床对脊柱稳定性和功能重建重要性的重视，提倡对脊柱结核患者在常规抗痨治疗及彻底病灶清除植骨融合的基础上联合脊柱内固定来重建脊柱稳定性，既可缩短患者住院及卧床时间，显著提高其生存质量，还可明显提高植骨融合率[6]。

脊柱结核手术时机选择错误可导致手术区域结核脓肿复发、植骨不融合和窦道发生率明显增加[7]。术前应进行规则、有效的抗结核化疗及对症支持治疗，积极改善患者的全身状况，提高其手术耐受性。总结本研究经验，我们认为L5/S1椎体结核的手术时机为[8]：①术前强化抗结核治疗至少4周；②肺结核及其他肺外结核病灶相对稳定，较高ESR和痰菌阳性肺结核不是手术绝对禁忌证；③全身状况可耐受前后路联合手术；④腰骶部大血管解剖结构无变异，可清楚暴露L5椎体前缘。有研究认为，术前ESR最好降至50 mm/h以下[9]。本组患者中16例术前ESR未降至50 mm/h以下，术前正规五联抗结核治疗4周以上，术后切口均一期愈合，无结核病灶复发。因此，我们认为ESR降至50 mm/h以下不是手术的必要条件。

L5/S1椎体结核传统手术入路大多采用“倒八字” 切口或后路切口，该入路存在很多缺点，如手术切口长、术区肌肉损伤大、骨盆遮挡显露腰骶段等[10]。我们根据病灶及合并流注脓肿情况，采用左侧或右侧旁正中切口沿腹直肌旁腹膜后入路，根据局部无进入腹直肌的神经、血管等解剖特点，可从腹膜后间隙显露患椎前方。由于腹直肌无张力，显露对侧也较容易，可清除对侧存在的结核病灶及腰大肌脓肿，延长切口也较方便，便于术中改变手术方式或扩大手术视野[11]。尽管前路手术可以同时完成病灶清除和内固定手术，但鉴于腰骶段特殊的解剖特点，目前可供使用的腰骶段前方内固定系统跨度短，而腰骶段结核破坏的范围通常较大，不能满足应用需要。而单纯通过前方或后方的植骨在短时间内难以达到患椎节段的稳定，单纯前路手术不能满足提供足够强度的矫正力和稳定性的需求。由于腰骶段后路手术受骨盆的影响较大，单纯的后路手术不能彻底清除病灶，经后路重建脊柱前柱手术技巧要求相对较高，术后并发症也较多。在重建脊柱的稳定性、恢复生理曲度及手术操作难度方面，后路固定系统均优于前路固定系统[12]。而前后路联合手术可以同时解决结核病灶清除及脊柱稳定性重建问题，通过后路椎弓根钉进行有效的撑开固定，以矫正下腰段的后凸畸形及稳定脊柱，在此基础上通过前路的病灶清除和取髂骨植骨融合，可明显提高骨融合率及术后脊柱的稳定性。本组患者植骨融合率达97.2%，植骨融合率高于以往关于钛网植骨融合报道的90%[13]，而植骨块下沉率明显低于以往报道的80%[14]。1例融合不佳患者术后6个月复查CT显示植骨块与正常椎体接触面较小，可能为髂骨块取材位置不佳导致植骨接触面变小所致。

本研究采用后路内固定同期经腹直肌旁入路病灶清除植骨手术，L5/S1或L4/S1椎体后路椎弓根钉固定比前路固定要容易得多，也很少出现并发症。经腹直肌旁腹膜外入路病灶清除，手术入路简单，解剖清楚，病灶显露直接，出血少；再加上不需要行前路固定，显露椎体范围也较小，从而缩短了手术时间。虽然手术中需要更换一次体位，但只要医护人员配合好，对手术时间影响不大。

患椎椎体的破坏情况千差万别，很难用一个统一的标准来判定[15]，我们根据椎体破坏及病灶清除后椎体所剩骨质的多少来决定，在保证脊柱稳定性的前提下，对每例患者制定个性化的固定方案，如L5所剩骨质可以置入椎弓根钉就固定L5/S1椎体，如L5不可以置入椎弓根钉则固定L4/S1椎体；若S1椎体破坏较多则采用骶骨翼置钉固定，尽量减少固定节段以保留更多的腰椎活动度，同时也可缩短患者住院时间。

总之，L5/S1椎体结核因其局部解剖结构特殊手术操作复杂，但只要术前做好充分地准备，以规范抗结核化疗为基础，选择后路内固定同期经腹直肌旁入路病灶清除植骨融合手术方式同样可以取得良好效果。

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广州市医药卫生科技项目(20151A010062)。

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B

1002-266X(2016)20-0088-03

2015-08-05)