曾升海教授从肝论治胃食管反流病经验

庞鹏宇　王沁易

陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡721001)



曾升海教授从肝论治胃食管反流病经验

庞鹏宇王沁易

陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡721001)

摘要目的：通过总结曾升海教授治疗胃食管反流病(GERD)临床经验，探讨曾老师对GERD的认识，总结曾升海教授诊治GERD的学术特色。方法：跟随曾老师临证学习，观察患者服用疏肝和胃降逆汤后的临床疗效及复发情况，总结曾老师疏肝和胃法治疗GERD经验。结果：患者服用疏肝和胃降逆汤后症状明显缓解，远期疗效好，复发率较低；说明疏肝和胃降逆法在GERD的治疗上有明显优势，可提高临床治愈率，降低复发。

主题词胃食管反流中医师@曾升海

曾升海教授，宝鸡市中医医院首席专家、主任医师，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，陕西省首批名中医，国家第三批名老医师学术传承博士研究生导师，陕西省第二、四、五期名老医师学术传承导师，从医近四十载，医理渊博，经验丰富，笔者有幸随师伺诊，受益匪浅，现将曾老师从肝论治胃食管反流病经验做如下介绍。胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]。常见的典型症状有烧心、反流，亦有胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状； 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等[2]。更甚者如咳嗽、气喘甚至窒息感等因反流误吸入气道所致。随着我国经济社会的快速发展，城市化进程步骤的加快，人们工作生活节奏的加快等，GERD在我国的发病率逐年攀升。本病病程较长，缠绵难愈，严重影响患者生活质量，并危害患者身心健康，已成为消化科常见及多发疾病之一。西医治疗常以PPIs、抗酸剂、黏膜保护剂、促胃肠动力药物等治疗为主，临床疗效较显，但停药后易复发，部分病人甚至需要长期服药治疗，部分难治性GERD患者药物治疗效果很差，甚至需要行抗反流手术治疗，更有部分患者虽经西医综合治疗，但仍需长期服药以控制症状治疗，这给患者及家人、社会都带来了严重负担[3]。祖国医学虽无胃食管反流病之说，但历代先贤都有所论治，现根据其临床症状，可归属于“吞酸”、“吐酸”、“嘈杂”、“反胃”、“胃脘痛”等范畴。

1阐明病机，确立治法曾老师认为胃乃腑脏，当遵“六腑传化物而不藏”之特点，而食管下贯于胃，应具备胃之生理特性，故因归属于胃之范畴。胃以“降”为生理功能，以“滞”为病理特点，即：胃降则和，不降则滞，反升则逆，故气机壅滞是其基本病机。脾胃为气机升降之枢纽，气机怫郁以肝气为首。《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”《类证治裁》云：“诸病多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难驯”。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，以调畅全身气机为主要功能，脾胃之升降健运赖肝之疏泄有常，如肝之疏泄失常，必影响脾之升清、胃之降浊功能。正如《医家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”刘完素在《素问·玄机原病式》曰：“酸者，肝木之味也……，肝木自甚，故为酸也。”另有因饮食伤中、肝失疏泄，而致湿热痰浊内生，上犯于食管而出现嗳气，甚至咳嗽、胸痛等食管外症状者。清·叶天士曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《素问·至真要大论》说：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。曾老师认为：胃食管反流病属胃食管动力障碍性疾病，胃失和降、胃气上逆为其基本病理变化。疏肝和胃降逆为其治疗主旨。因脾升胃降，均赖肝气条达，故治脾当先调肝，只有肝气条达，才能使脾胃气机调畅。在发病过程中肝与胃相互影响，但肝在发病中则起着重要的作用，故疏调肝木、通降和胃为治疗胃食管反流病之主要法则。

2制定主方，和胃降逆根据上述GERD的病因病机，曾老师临床上常以疏肝和胃降逆法治疗，使郁滞之肝气得以疏泄，木气得以条达，自不横逆犯胃，胃气通降复常，则诸症消失。临证用方以左金丸合乌贝散为基础，自拟疏肝和胃降逆汤加减。基本方药如下：黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、蒲公英、半夏、竹茹、茯苓、白芍、鲜生姜。黄连清肝火、泻胃热；吴茱萸疏肝解郁、调达肝气，其下气助黄连和胃降逆，辛热又反佐黄连苦寒伤中；二药辛开苦降，肝胃同治，使肝火得清，胃气得降。曹玉梅等及魏晓、田丰华研究发现左金丸治疗胃食管反流病疗效满意，现代研究二药合用有很好的抑制胃酸分泌作用，从根本上改善了GERD的病因[4-5]。半夏降逆化痰以散结；白芍柔肝缓急止痛；竹茹甘寒，清热安胃以止呕；合黄连、吴茱萸清热和胃、降逆止呕；乌贼骨制酸止痛、固膜敛疮，具有保护胃食道粘膜作用；浙贝母清热散结、软坚化痰，二药合用能够快速制酸止痛，促进溃疡愈合，减轻患者症状，杨春静、彭磊研究提示乌贝散能够健脾安胃、抑酸止痛，可有效缓解平滑肌痉挛，改善患者症状和体征，修复损伤胃黏膜，并提高溃疡面的愈合能力，并有一定抗Hp作用[6-7]。蒲公英清热解毒、清肝利胆，助黄连降过亢之肝火，《医林篡要》载蒲公英“补脾和胃，泻火”，现代药理研究发现蒲公英对组胺、五肽胃泌素、对氨甲酰胆碱和幽门结扎法所致大鼠胃酸分泌有明显抑制作用，对无水乙醇所致大鼠胃黏膜损伤有良好抗损伤作用，很好的抗HP作用及保肝利胆作用[8-10]。茯苓渗湿健脾，助半夏化痰；鲜生姜降逆止呕，即助黄连、竹茹清胃降逆止呕，且防半夏之毒；诸药合用，共奏疏肝和胃降逆之功。

3灵活加减，善用对药曾老师强调胃食管反流病表现形式各异，兼夹症状多样，治疗时应不拘泥于主方，当辨证施治、随证加减。曾老师常根据患者兼加症状灵活加减化裁，运用对药是曾老师的用药特色。若合并脘腹胀满、呕恶酸腐者，加莪术、槟榔，以消积导滞、破气除胀。若兼胸脘痞满、纳呆食少者，加白术、枳实消补兼施，以健脾化滞。若腹胀腹痛、粪质干结便秘者，加郁李仁、大黄；大黄苦寒沉降，力猛善行，善荡涤胃肠积滞；郁李仁辛散苦降，甘润滑利，长于行气润肠，而通大肠燥屎；两药合用一攻下，一滑润，共达润肠行气通便之效。若反酸、胸骨后烧灼感明显者，可加白及、瓦楞子；白及寒涩，能收敛止血、消肿生肌，瓦楞子制酸止痛、固护黏膜。药理学研究发现白及可保护食管及胃黏膜，能促进损伤黏膜修复；瓦楞子为收敛制酸之良药。若咽喉不适、咽痒灼痛者，加牛蒡子、鱼腥草、射干，三药均苦微寒，共奏清热解毒利咽之功。若合并呕呃嗳气频作者，可加丁香、柿蒂，丁香辛温，即温脾胃，又降胃气，能温胃降逆止呕；柿蒂苦涩微温，善降胃中逆气，散胃寒而止呃，二药合用，对于胃失和降、胃气上逆致呕呃嗳气频作者疗效明显。若口苦口臭等肝失疏泄、胆胃热盛者，可加金钱草、龙胆草、野菊花等清泄肝胆郁热。此外，GERD患者病程较长，且常常反复发作，受情志变化影响较大，若临证中见患者情志抑郁、愤懑忧郁、心神不宁等肝郁症状明显者，当加强疏肝解郁宁神之剂，可加郁金、香附、合欢花、夜交藤等。

4典型案例某男性患者，45岁，中等体型，职员，2013年6月9日门诊初诊，患者以“反复发作反酸、烧心5年余”为主诉。缘于5年前无明显诱因出现反酸、烧心症状，无明显胸骨后灼痛，遂于当地卫生院，给予口服“奥美拉唑胶囊、果胶铋胶囊”后症状改善，但停药后症状多反复，遂自行间断服用上述药物，症状时轻时重。2月前曾于其他医院行胃镜检查示“1、反流性食管炎；2、慢性浅表性胃炎伴糜烂”，并给予口服“雷贝拉唑胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、吗丁啉”治疗，疗效基本同前。今患者为求中医治疗，遂就诊于曾老师门诊。患者现症：反酸、烧心，伴呃逆，偶有胸骨后灼痛症状，发作性胃脘隐痛症状，发作无明显规律可循，但夜间发作频率较多，无腹胀、嗳气，食欲适量、睡眠均可，体重近期无明显变化，二便正常。舌红，苔略黄厚，脉弦滑数。曾老师处方：黄连、吴茱萸、白芍、野菊花、浙贝母各10g，蒲公英30g，半夏、竹茹12g，茯苓、白及各15g，乌贼骨、瓦楞子各20g，鲜生姜25g,甘草6g。5剂，温水浸泡30min，水煎，1d2服。并嘱患者禁烟酒、避免过饱及睡前进食，以及浓茶、咖啡等辛辣刺激性食物。二诊：2013年6月16日，患者诉反酸、烧心及胸骨后灼痛等症状明显改善，胃脘隐痛症状消失，未诉其他特殊不适。查舌红，苔略黄厚，脉弦滑。守原方，加党参15g、白术30g，5付，水煎服。配合饮食调护，后以本方加减共服30付症状全部消失。治疗2月后复查胃镜：食管炎、胃炎及糜烂均已痊愈，胃黏膜红润无异常。随访一年未见复发。

按：本患者反酸、烧心等症状明显，以肝气不疏、胃失和降、胃气上逆而成，治疗当以疏肝和胃降逆为法，以使肝气疏畅，木以条达，方可胃气和顺，自不上逆，故用自拟疏肝和胃降逆汤治之。首剂之后，患者诸症均得以改善，故守原方，加党参、白术以健运脾胃，复其生理。效不更方，随后继以原方随证加减，诸症尽除，疗效满意。

参考文献

[1] 林三仁,许国铭,胡品津，等. 2006年中国胃食管反流病共识意见(三亚)[J].胃肠病学, 2007,12(4):233-239.

[2] 陈旻湖, 侯晓华,肖英莲,等.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(10):649-656.

[3] 萧树东，徐国铭.中华胃肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[4] 玉梅，林秀花.左金丸治疗胃食管反流病随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29(8):45-47.

[5] 魏晓，田丰华.左金丸联合西药治疗胃食管反流病58例[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(4)：45-46.

[6] 兰绍阳，陶双友.半夏厚朴汤合乌贝散治疗良性食管溃疡[J].陕西中医，2013，34(8)998-999.

[7] 杨春静，彭磊.乌贝散方剂联和西药治疗胃溃疡的临床研究[J].中医临床研究，2015，7(24)：95-96.

[8]张再康，张紫薇，冯瑞雪.蒲公英临床效用探微[J].上海中医药杂志，2015，49(8)：60-61.

[9]刘锡光.大蒜、黄连、蒲公英对金黄色葡萄球菌作用的超微结构观察[J].中西医结合杂志，1986,6(12):737.

[10] 金宏.蒲公英的药理作用及临床新用[J].求医问药,2012,10(4)：573.

(收稿2015-11-23；修回2015-12-20)

【中图分类号】R573

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.038