便携式BNP检测技术在心力衰竭筛查和管理中的作用

郝恩魁

(山东省千佛山医院，济南250014)



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便携式BNP检测技术在心力衰竭筛查和管理中的作用

郝恩魁

(山东省千佛山医院，济南250014)

B型利钠肽(BNP)在心力衰竭诊治中的临床应用是近年来国际上的研究热点，已取得重要突破，2003年被美国心脏病协会(AHA)列为医学十大进展之一。临床研究发现，BNP对于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后判断甚至指导治疗均有重要价值。2004年BNP专家小组就此已达成共识。BNP已成为国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志物。

欧洲心脏病协会(ESC)急慢性心力衰竭诊断治疗指南指出：在心力衰竭诊断和慢性心力衰竭患者管理中，血浆BNP水平是有用的参考指标。有证据支持利钠肽可作为心力衰竭诊断、分期、住院/出院的依据，并确定患者临床治疗的风险。

1　BNP的生物学特性

BNP是属于利钠肽家族的一员。利钠肽家族主要包括A型利钠肽(ANP)、BNP、C型利钠肽(CNP)、肾利钠肽及树眼镜蛇属利钠肽(DNP)，结构上都有一个17-氨基酸二硫化物环。ANP主要由心房肌细胞分泌；BNP最初从猪脑组织中分离出来并被称为脑钠肽，但其合成分泌主要在心室肌细胞；CNP由血管内皮细胞分泌，有局部扩血管及抗增殖作用；当心室肌受到牵张或室壁压力增大时，储存的proBNP即分泌释放，并很快分解为无活性的76个氨基酸组成的氨基末端proBNP(NT-proBNP)和有内分泌活性的32个氨基酸组成的BNP。利钠肽通过受体起作用。其特异性受体共有3型：A型、B型和C型。前两型参与利钠肽的生物活性作用。BNP的生物半衰期约为20 min，它的清除有两种途径：第一种由C型利钠肽受体介导，通过细胞内吞作用最终由细胞内的溶酶体降解。第二种是通过非特异性的中性内肽酶24.11(NEP)打开利钠肽的环状结构而降解。

2　BNP诊断心力衰竭

心力衰竭时神经内分泌系统激活，同时由于心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵张，心室壁张力增加，使血浆BNP水平增高，可诊断心力衰竭。早期研究发现BNP水平在严重心力衰竭患者(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，n=22)明显高于轻度心力衰竭者(NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级，n=43)。与左室射血分数(LVEF)、C-ANP(羧基末端ANP)、N-ANP(氨基末端ANP)相比，血浆BNP水平能够更好地反映心力衰竭患者NYHA分级的变化。前瞻性BNP研究中，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据BNP>100 pg/mL就可以正确诊断83.3%的心力衰竭患者，高于传统的美国营养与健康调查(NHANES)标准和弗雷明汉标准的67%和73%。若结合临床有气短、浮肿等指标或其他实验室检查结果，BNP正确诊断率可升至90%以上。该研究中，仅根据BNP<50 pg/mL，医师能够正确排除96%的非心力衰竭患者。迄今多项研究结果显示，血浆BNP水平不仅可以准确诊断心力衰竭，而且症状越严重，BNP水平越高。而且也具有极高的阴性预测(排除标准)价值。BNP和NT-proBNP两者对心力衰竭的诊断价值一样。

对于可疑心力衰竭患者的诊治流程：首先应检查有无心力衰竭的体征，有无缺氧的情况，心电图有无异常，并行X线检查和超声心电图检测。此时，NT-proBNP检测对于急诊快速诊断心力衰竭有非常大的价值。如果NT-proBNP正常，即使从临床角度怀疑急性心力衰竭，还需要进一步的评价、分析病因最终得出更准确的诊断，以确定可行、完整的治疗方案。如果患者伴有呼吸困难，但是NT-proBNP变化不大或轻度升高，或者伴有其他病因，首先要考虑肺部疾病可能。总之当患者出现呼吸困难症状时，应首先判断引起症状的原因，区分心源性和非心源性，NT-proBNP在这方面的价值已经得到了指南的支持和临床医生的认可。2008年的ESC指南对于心力衰竭的诊断标准更为明确。NT-proBNP在2 000 pg/mL以上(BNP在400 pg/mL以上)基本可以确定为心力衰竭，NT-proBNP在400 pg/mL到2 000 pg/mL之间(BNP在100 pg/mL到400 pg/mL之间)不能排除心力衰竭，但也考虑其他疾病的可能性。需结合临床相关情况，综合其他检测结果进行鉴别诊断。如果NT-proBNP在400 pg/mL以下(BNP在100 pg/mL以下)，基本可以排除心力衰竭。

3　BNP筛查心力衰竭

国外已经在本世纪初使用BNP或NT-proBNP来进行心力衰竭高危人群的筛查，并制定了多种筛查方案。最初选定为25～75岁的普通人群和大于75岁人群检测，发现对症状性心力衰竭的筛查敏感性均为97%，特异性为84%、70%，但前者的成本效益明显要差。因此，人们设定数个不同结合BNP检测的筛查方案，其中便携式心脏超声联合BNP或NT-proBNP的组合很有价值。由于国外心脏超声费用很高，先检测BNP然后行便携式心脏超声检查成为最高效的筛查方案。本课题组研究证实，在我国先行便携式心脏超声检查后行便携式定量BNP检查最佳。如果使用半定量BNP检测技术，则先行半定量BNP检测后行便携式心脏超声检查最佳。

针对不同地区、不同生活水平的人群，我们采取不同的筛查方案。对生活水平高的城市地区或者高危人群我们采用第一种筛查方式，这样可以发现更多的心脏结构发生改变的无症状患者，促其早期治疗而减少社会、家庭和个人经济负担，BNP检测结果有助于医生了解其病情。对生活水平差的农村地区，我们采取第二种筛查方式，因为单纯的BNP检测会比心脏超声更容易些，而农村地区心力衰竭患者在无症状期及症状早期的依从性都很差，在高危人群中普查BNP会尽可能筛出最需要救治的患者，最大程度的减少社会、家庭和个人经济负担。

4　本项目采取的筛查方案

方案一：适用于城市地区。①取得被调查者知情同意。②进行基本信息调查。符合下列情形之一者进入③：年龄>65岁，有心肌病、心肌梗死、心力衰竭、尿毒症病史，高血压、糖尿病病史超过10年。③进行便携式心脏超声检查。左心室扩大(男性>55 mm，女性>50 mm)，射血分数<45%者进入④。④进行便携式BNP检查。NT-proBNP在400 pg/mL以上诊断为心力衰竭。

方案二：适用于农村地区。①取得被调查者知情同意。②进行基本信息调查。符合下列情形之一者进入③：年龄>65岁，有心肌病、心肌梗死、心力衰竭、尿毒症病史，高血压、糖尿病病史超过10年。③进行便携式BNP检测。NT-proBNP在400 pg/mL以上者进入④。④左心室扩大(男性>55 mm，女性>50 mm)，射血分数<45%诊断为心力衰竭。