血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤27例

邱明，杜世伟，聂庆彬，朱海波，周磊，郑娟，毛更生

(1安徽医科大学，合肥 230032；2武警总医院)



血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤27例

邱明1，杜世伟2，聂庆彬2，朱海波2，周磊2，郑娟2，毛更生2

(1安徽医科大学，合肥 230032；2武警总医院)

目的观察血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤(直径≤3 mm)的效果。方法微小动脉瘤27例，采用血管内栓塞治疗，观察治疗效果。结果术后即刻造影显示致密栓塞19例，瘤颈残余7例，部分栓塞1例。术后3个月格拉斯哥预后评分结果显示Ⅳ级1例，Ⅴ级26例。术后3～6个月DSA检查显示19例致密栓塞患者均未见复发，7例瘤颈残余患者中5例残余瘤颈消失、2例均未见明显变化，1例部分栓塞患者动脉瘤腔内血栓进一步形成，仅剩部分瘤颈残余。术中出现动脉瘤破裂出血1例，载瘤动脉重度痉挛1例。结论血管内栓塞治疗微小动脉瘤安全、有效。

颅内肿瘤；微小动脉瘤；血管内栓塞；支架；弹簧圈

临床上将直径≤3 mm的动脉瘤定义为微小动脉瘤[1]，以往多为术中意外发现。近年随着影像技术的进步，越来越多的微小动脉瘤被检出。尽管国际未破裂颅内动脉瘤研究报道显示前循环的微小动脉瘤年破裂出血率约0.1%[2]，但对于破裂后出血的微小动脉瘤而言，再次发生破裂出血的致死、致残风险仍然较高，需积极的治疗[3]。目前，尚缺乏针对颅内微小动脉瘤治疗的前瞻性、随机对照研究，仍无专业的指南。2013年1月～2014年9月，我们采用血管内栓塞治疗微小动脉瘤27例，取得良好疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料微小动脉瘤患者27例，男12例，女15例；年龄37～76(53±6)岁。临床表现为突发头痛，伴恶心、呕吐，其中出现短暂性意识丧失5例，中度昏迷2例。Hunt-Hess分级Ⅰ级10例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，其中Fisher分级2级17例、3级9例、4级1例。所有患者术前均完成全脑血管造影(DSA)检查，并通过3D工作站测量动脉瘤瘤体直径及瘤颈宽度。眼动脉段动脉瘤2例，后交通动脉段动脉瘤9例，脉络膜动脉动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤5例，前交通动脉动脉瘤10例。动脉瘤最大直径≤2 mm 10例，2～3 mm 17例。相对宽颈动脉瘤(瘤颈/瘤体>0.5)16例。

1.2血管内栓塞治疗方法患者在全麻下接受血管内介入治疗。术中以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F股动脉鞘及6F导引导管，6F导引导管通过Y形阀连接高压肝素盐水(5 000 U肝素溶于1 000 mL生理盐水)并持续缓慢滴注。导引导管在导丝引导下至颈内动脉C2椎体水平处。根据造影结果选择最佳工作角度以显示动脉瘤与载瘤动脉的关系，并通过评估动脉瘤与载瘤动脉夹角等情况对弹簧圈微导管进行塑形。微导管到位后，首先使用弹簧圈成篮填塞动脉瘤，若弹簧圈无法稳定置于动脉瘤腔或部分突入载瘤动脉时，则考虑采用双微管技术或支架辅助栓塞技术继续填塞治疗。对于使用支架辅助栓塞的病例，支架释放前静注肝素3 000 U。术后继续口服阿司匹林100 mg/d，共6个月；另口服氯吡格雷75 mg/d，共1个月。

1.3疗效评价术后即刻行3D造影，根据Raymond分级评估动脉瘤栓塞情况，动脉瘤体及瘤颈均无造影剂充盈为致密栓塞，动脉瘤颈有造影剂充盈为瘤颈残余，动脉瘤体有造影剂充盈为部分栓塞。术后3月采用格拉斯哥预后评分(GOS评分)评估患者预后，死亡为Ⅰ级；植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态为Ⅱ级；重残，需他人照顾为Ⅲ级；轻残，能够独立生活为Ⅳ级；良好，能够继续工作为Ⅴ级。术后3～6个月复查DSA。

2　结果

所有患者均在发病7 d内完成血管内介入治疗，期间未出现动脉瘤再次破裂出血事件。本组27例微小动脉瘤均成功实施介入栓塞，其中单纯弹簧圈栓塞11例，支架辅助栓塞16例。共使用弹簧圈61枚，支架16枚。术后即刻3D造影显示致密栓塞19例，瘤颈残余7例，部分栓塞1例。术后3个月GOS评分结果显示Ⅳ级1例，Ⅴ级26例。术后3～6个月DSA检查显示19例致密栓塞患者均未见复发，7例瘤颈残余患者中5例残余瘤颈消失、2例均未见明显变化，1例部分栓塞患者动脉瘤腔内血栓进一步形成，仅剩部分瘤颈残余。所有患者术后均未再次发生出血事件。术中动脉瘤破裂出血1例，予以稳定血压、鱼精蛋白中和肝素、压迫颈动脉等处理后继续行介入栓塞，栓塞术后Xper CT扫描显示蛛网膜下腔出血增多伴脑室扩张，继续行脑室外引流术，患者术后恢复良好，未遗留神经功能障碍；术中发现载瘤动脉重度痉挛1例，予以动脉内注入罂粟碱后可见部分缓解，介入栓塞术后出现对侧肢体肌力下降，术后予以抗血管痉挛、置换血性脑脊液等处理,出院时肌力恢复至Ⅳ级。

3　讨论

颅内动脉瘤的治疗方式主要包括手术夹闭及血管内栓塞，而微小动脉瘤因瘤体较小且瘤壁菲薄，在手术夹闭过程中易出现瘤颈撕裂，或为实现动脉瘤的完全夹闭造成载瘤动脉狭窄，手术夹闭的相关并发症发生率高达23.3%[4]。国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验研究证实，介入栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全有效的方法[5]，然而该研究并未纳入直径<3 mm的动脉瘤。微小动脉瘤由于瘤腔空间小，微导丝尝试进入瘤腔或弹簧圈成篮过程中易发生动脉瘤壁破裂[6]。文献[7,8]报道，微小动脉瘤介入栓塞过程中发生破裂出血的几率是其他动脉瘤(直径>3 mm)的3～5倍。

随着介入材料与技术的发展，血管内栓塞在颅内动脉瘤的治疗中广泛应用。与其他动脉瘤治疗相比，由于颅内微小动脉瘤瘤体空间小，且相对宽颈比例高，栓塞过程中微导管头端及弹簧圈活动度小，术中易发生破裂。术中强调微导管二级弯塑形，使其较为自然的进入动脉瘤腔，微导管头端尽量平行于动脉瘤长轴且不宜深入过多，同时选择较为柔软的弹簧圈，降低成篮过程中弹簧圈对动脉瘤壁的压力，如发生术中动脉瘤破裂出血，可继续予以快速填塞弹簧圈，多可封堵住破口。本组术中动脉瘤破裂发生率为3.7%(1/27)，与文献[7,8]报道一致。对于相对宽颈的微小动脉瘤，本组均采用支架辅助栓塞技术。支架使突入载瘤动脉的弹簧圈贴壁，避免对载瘤动脉血流的影响，同时可使瘤颈的金属覆盖率及致密栓塞程度增加，利于动脉瘤的愈合[9,10]。Huang等[11]发现，支架置入后可能会使动脉瘤患者血流动力学发生改变，降低复发风险。目前，较为常见的支架释放技术包括Mesh技术、Jailing技术、支架后释放、支架半释放技术等。本组患者均采用Jailing技术，此技术可有效的将弹簧圈微导管压于支架与血管壁之间，增加了填塞过程中的稳定性[12]。Li等[13]认为，采用Jailing技术辅助栓塞时，适当回撤微导管，将最后一个弹簧圈部分压于支架与动脉之间，并选用稍长的弹簧圈，以增加栓塞致密度，可降低弹簧圈逃脱的风险。由于微小动脉瘤瘤体容积有限，部分学者倾向于采用单个弹簧圈栓塞，降低瘤腔内血流速度及空间，进而诱发血栓形成，实现术后动脉瘤闭塞[14]。Mansour等[15]认为，选用多枚更小的弹簧圈相互缠绕完成栓塞，可降低单个长圈栓塞过程中形成的张力。本组27例动脉瘤患者，共使用弹簧圈61枚，平均2.3枚/例，4例因动脉瘤直径<1.5 mm使用单个弹簧圈完成栓塞，其余均使用2枚或3枚弹簧圈，且成篮并相互缠绕良好，未出现相关并发症。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.016

R739.41

B

1002-266X(2016)15-0048-03

2015-11-19)