单纯腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型主动脉夹层疗效观察

李晓飞，严中亚，卢中，申运华

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)



单纯腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型主动脉夹层疗效观察

李晓飞，严中亚，卢中，申运华

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)

摘要：目的 观察单纯主动脉腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型主动脉夹层的效果。方法 采用单纯主动脉腔内隔绝术治疗20例累及弓部(弓部无破口)的Stanford B型主动脉夹层。结果20例患者全部手术成功，未发生严重的神经系统并发症，术后均康复出院。术后随访，所有支架血管位置良好、无移位、无内漏发生，腔内及弓部分支血管血流通畅；复查主动脉CT血管成像显示，1个月左右夹层假腔缩小并出现血栓化，1年左右假腔消失；随访期间，未出现头晕、肢体麻木等相关缺血症状。结论 单纯主动脉腔内隔绝术治疗累及弓部但无破口的Stanford B型主动脉夹层效果满意。

关键词：夹层动脉瘤；主动脉弓；主动脉腔内隔绝术

主动脉夹层是主动脉病变最常见的灾难性疾病，根据Stanford分型主动脉夹层分为A、B两型。Stanford A型主动脉夹层首选传统的开放性手术治疗，Stanford B型主动脉夹层则应用主动脉腔内隔绝术进行治疗。以往认为，累及弓部的Stanford B型主动脉夹层外科治疗需要在体外循环下，甚至需要深低温停循环下进行复杂的弓部置换手术，手术难度大[1，2]。2012年9月～2015年10月，我们采用单纯主动脉腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型主动脉夹层20例，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择20例累及弓部的Stanford B型主动脉夹层患者，其中男11例、女9例，年龄31～45岁。患者均因突发胸背部疼痛就诊入院，有明确高血压病史，均行主动脉CT血管成像及心脏彩超明确诊断。

1.2手术方法对于血流动力学不稳定者，应尽早急诊手术治疗；对病情趋于稳定者应绝对卧床并予以吸氧，予心电、血压及动脉血氧饱和度监测；予硝酸甘油及β受体阻滞剂控制收缩压，必要时以硝普钠调节血压；疼痛明显者给予盐酸哌替啶，必要时予以盐酸吗啡肌注镇痛；术前均行主动脉CT血管成像，初步评估夹层破口位置、支架锚定区血管直径、病变与弓部分支血管开口位置关系及股动脉情况，行心脏彩超评估心脏功能，行凝血、血象及血生化等检查评估凝血功能及肝脏、肾脏功能。均无手术禁忌证。

全部患者在麻醉下于数字减影血管造影(DSA)室接受手术治疗。经右侧股动脉入路,于腹股沟韧带下方纵行切开皮肤，逐层分离皮下组织，游离股动脉后穿刺置鞘管；经鞘管置入泥鳅导丝至升主动脉后，释放造影剂，确定夹层真假腔及破口位置并予以标记；同时确定左锁骨下动脉开口位置，确定锚定区。切开股动脉，将合适的支架血管沿导丝送至预定位置，释放支架血管，封闭夹层破口。再次植入泥鳅导管，造影见支架扩张完全，支架血管腔内血流通畅，夹层假腔内无异常血流，弓部分支动脉血管显影良好，无造影剂外泄，即可退出导丝、导管。滑线连续缝合股动脉切口，确认无活动性出血后逐层缝合切口。

术后随访2年，每6个月复查主动脉CT血管成像以了解术后支架有无移位、假腔转归情况及弓部分支血管显影情况，并随访其临床症状及生活质量的改善状况。

2结果

所有患者顺利完成手术，均行主动脉腔内隔绝术治疗；释放支架血管后造影显示，夹层破口完全封闭，无内漏发生，弓部分支血管显影良好。患者术后返回监护室，予以硝酸甘油及β受体阻滞剂有效控制血压，及时检测血气、生化以了解患者内环境和肝肾功能，均于术后1 d离开监护室返回普通病房。围手术期未出现死亡及严重并发症，未出现严重神经系统严重并发症及头晕、肢体麻木等相关部位缺血的症状。患者术后均恢复顺利，康复出院。术后随访临床症状均得以改善，生活质量得到提高；主动脉CT血管成像提示支架血管位置良好，无移位及近端内漏，血管腔内血流通畅；1个月左右复查主动脉CT血管成像显示夹层假腔缩小并出现血栓化，1年左右复查主动脉CT血管成像显示假腔消失，弓部分支血管血流通畅。

3讨论

以往认为累及弓部的Stanford B型主动脉夹层惟一有效的治疗方法是手术治疗，手术术式主要包括弓部置换手术、“烟囱”手术以及杂交手术。然而，传统的弓部置换手术涉及重要血管，操作困难，病死率高[3]。因此，累及弓部的主动脉夹层一直是心脏外科面临的难题，对围手术期的处理和术者都有较高的要求。主动脉腔内隔绝术因疗效出色稳定及并发症发生率低而广泛应用于主动脉疾病[4，5]。由于累及弓部Stanford B型主动脉夹层患者全身情况差，对于创伤大的传统开胸弓部置换手术耐受性差，故病死率低、创伤小的主动脉腔内隔绝术成为一种可选择的治疗方案。

本研究中，笔者采用单纯主动脉腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型主动脉夹层，疗效满意。笔者认为，相对于以往的弓部置换手术，主动脉隔绝术具有以下优点：①术中和术后出血少。术中避免了体外循环以及深低温停循环的打击，减少了对血液中红细胞和凝血因子的破坏，降低了出血的风险。②输血少。由于无需在弓部进行复杂的手术操作，很大程度缩短了手术时间；无需借助体外循环机，大大减少了对血液内环境的影响，术中和术后出血量很低，几乎不需要输血。③神经系统并发症少。由于术中不需要弓部复杂操作，无需停循环，几乎不影响脑部血流，进而减少了对脑部的影响。④术后肺部并发症少。弓部置换手术长时间停循环及体外循环容易破坏肺表面活性物质，大量输血易导致肺毛细血管微栓塞，进而导致肺不张和通气血流比例，造成肺部感染。而腔内隔绝手术可有效避免上述事件的发生，减少肺部感染。⑤降低了住院费用，减轻患者经济负担。腔内隔绝手术避免了体外循环，减少手术创伤，降低了术后并发症的发生，减少了治疗费用。

有学者[6]认为，通过植入支架封闭左锁骨下动脉开口可以治疗部分累及弓部的Stanford B型夹层；还有学者[7，8]认为，对于夹层破口距离左锁骨下动脉小于15 mm，且左椎动脉优势者需重建左锁骨下动脉，否则盲目封闭左锁骨下动脉会导致头晕及肢体麻木等左锁骨下动脉窃血综合征症状的出现，需要联合行左锁骨下动脉搭桥术即杂交手术，或额外左锁骨下动脉植入支架血管(即“烟囱”手术)并长期抗凝解决上述问题。本研究中我们应用单纯的腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型夹层，未出现上述问题，同时简化了手术操作。我们在术中运用覆膜支架可部分覆盖左锁骨下动脉，运用透膜支架可以完全覆盖左锁骨下动脉，患者左锁下动脉仍然可以获得足够的血流灌注，无需向左锁骨下动脉植入支架，简化了手术操作。术后随访显示，左锁骨下动脉血流正常，未出现头晕、肢体麻木等左锁骨下动脉窃血综合征症状及相关缺血症状。

有文献报道，主动脉腔内隔绝术的严重并发症主要有内漏、截瘫、夹层逆行撕裂、卒中等[9]。主动脉腔内隔绝术术后最常见的内漏为近端Ⅰ型内漏[10]，大多与近端锚定区不足、支架选择不当进而导致支架与锚定区血管壁贴合不紧密、假腔与真腔血流相通。主动脉腔内隔绝术后夹层逆行撕裂可发生在术中及术后任何时期，严重者可导致患者死亡，可能与术中操作不当损伤主动脉壁、支架型号过大损伤主动脉内膜或是未能有效控制围手术期血压等因素有关。严重的术后脊髓出血会导致截瘫，而术后卒中有多因素影响，主要与术中栓子脱落及左锁骨下动脉完全封闭无足够的血流灌注有关。本研究20例均未出现上述并发症。可能原因是我们选择了合适的支架，术前有效控制了围手术期血压并精确定位锚定区，用肝素生理盐水预充支架系统等。

本组入选病例数较少，异源性较大，随访时间相对较短，存在一定的局限性。针对逆撕至主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层，单纯的主动脉腔内隔绝术相对于其他术式具有操作简单、创伤小、恢复快等优点。其远期效果和手术适应证还需要大样本的对比研究，以取得较为客观的评价。但我们的研究可初步证实，单纯的主动脉腔内隔绝术对逆行撕裂至弓部且弓部无破口的Stanford B型主动脉夹层是安全有效的。

参考文献：

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(收稿日期：2015-11-10)

中图分类号：R654.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)06-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.021

通信作者：严中亚(E-mail: yan20047sl@163.com)

基金项目：安徽省科技攻关项目(13010142198)。