球囊扩张在肾盏憩室结石肾镜手术中的应用



球囊扩张在肾盏憩室结石肾镜手术中的应用

杨文增1，张森2，崔振宇1，张成虎2

(1河北大学附属医院，河北保定071000；2河北大学)

肾盏憩室是泌尿外科较少见的一种先天性疾病，发病率为0.21%~0.6%[1]。无症状的肾盏憩室可保守治疗并随访观察，当憩室继发感染或结石时需进行处理。肾盏憩室结石的传统治疗方法包括开放性肾盏憩室切开取石、肾部分切除术等。经皮肾镜取石术(PNL)是治疗肾盏憩室结石的较好选择。目前国内外报道PNL治疗肾盏憩室结石中多采用筋膜扩张器或金属叠扩建立肾镜通道，尚未有应用球囊建立经皮肾镜通道的报道。2012年6月~2014年8月，我们在PNL术中采用球囊扩张建立肾镜通道并处理肾盏憩室开口，效果较好，现报告如下。

临床资料：肾盏憩室结石患者9例，其中男6例、女3例；年龄34~67岁；左侧5例、右侧4例；憩室位于肾上极5例、中部2例、肾下极2例；憩室长径1.1~2.8 cm；2例无症状者为体检时发现，其余7例均有不同程度患侧腰部疼痛不适；3例有体外冲击波碎石(ESWL)治疗史；所有患者均行静脉肾盂造影(IVU)及CT尿路造影(CTU)确诊。

治疗方法：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，患侧逆行置入F5输尿管支架管，连接加压装置，建立“人工肾积水”，留置尿管后改俯卧位，腹部以软垫垫高，在B超引导下用穿刺针穿刺直达目标憩室；沿针鞘置入勾状导丝，退出针鞘，B超引导下将球囊扩张器(Ultraxx，24Fr，长度55 cm；球囊长度15 cm)放在合适位置，避免损伤肾实质；连接压力泵注入无菌生理盐水至压力达16 mmHg，维持约30 s后顺球囊置入工作鞘，通过工作鞘置入肾镜进入憩室；采用EMS超声碎石系统粉碎结石并吸出。内镜下寻找肾盏憩室开口，若开口寻找困难，可通过输尿管支架管逆行注入美兰辅助寻找；沿憩室开口置入斑马导丝进入肾脏集合系统，更换输尿管镜，沿斑马导丝置入球囊扩张器(ASCEND AQ，21Fr，长度65 cm；球囊长度4 cm)；在输尿管镜直视下将球囊送至合适位置，压力泵加压至16 mmHg，维持3~5 min退出球囊，留置F5双J管及F16肾造瘘管，确保肾造瘘管经肾盏憩室口进入集合系统内。术后2周拔除肾造瘘管，1个月后拔除双J管。

结果：9例应用球囊扩张顺利建立通道，一期手术成功。3例肾盏憩室口寻找困难，借助输尿管支架管逆行注入美兰，成功找到。本组手术时间为35~100 min，术中出血量20~150 mL，术中无严重并发症发生，术后住院3～8 d。术后第2天复查尿路平片未见结石残留。随访1年，8例症状缓解；2例憩室基本塌陷，其余憩室均不同程度缩小，憩室内无结石复发。

讨论：肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，是在胚胎发育早期细小输尿管芽分化失败形成的囊性扩张，其无收缩及内分泌功能，经狭窄的通道与肾盏或肾盂相通[2]。肾盏憩室内结石发生率为9.5%~39%[3]。肾盏憩室结石形成原因目前尚未明确，多数学者倾向于梗阻性因素。Matlaga等[4]认为尿液淤积与代谢因素是憩室形成的主要原因。因此，对有症状的肾盏憩室结石的处理原则是一方面最大限度清除结石、保护患肾功能，另一方面需去除肾盏憩室尿液引流不畅的解剖因素。

对于有症状的肾盏憩室结石，治疗方法包括开放手术、ESWL、腹腔镜手术、PNL、输尿管软镜手术。随着微创手术的迅速开展，开放手术已趋于淘汰；ESWL有创伤小、并发症少的优点，但无法保证彻底碎石，排石通道狭窄者憩室结石清除率低，且不能从根本上解决肾盏憩室[5,6](本组中3例有ESWL治疗史，均排石失败)；腹腔镜手术适于位于前组肾盏或肾下极且突出肾表面的肾盏憩室，临床应用较少[7]；输尿管软镜手术主要适用于位于肾中、上极且较小的肾盏憩室结石[8,9]；目前PNL仍是治疗肾盏憩室结石的较好选择，尤其适合位于背侧及较大的肾盏憩室结石[10]。

因肾盏憩室特殊的解剖位置[2]，PNL术中难以通过邻近肾盏进入憩室；由于受肋骨限制及角度问题，穿刺难度较大，需临床医生精准穿刺直达目标憩室。术前CT及CTU检查对判断肾盏憩室结石位置、了解憩室顶部肾实质厚度、穿刺点的选择等有重要意义[1,11]。本组9例术前均行IVU及CTU检查。肾盏憩室内操作空间较小，并由结石占据，导丝放入长度较短，筋膜扩张器与金属叠扩均需反复操作，通道易偏离或丢失。球囊扩张一次性建立肾镜通道更为安全，且球囊在建立通道时对通道侧壁的压力可起到止血作用，使手术视野更清晰。值得注意的是，球囊扩张导管位置应遵循“宁浅勿深”原则，避免撕裂肾实质引起大量出血，可在B超引导下将球囊放置合适位置。

肾盏憩室结石取净后，对肾盏憩室的处理主要有两种方法：一种是“闭合疗法”，即通过电灼憩室内壁，促使肉芽生长填满憩室囊腔，或直接缝合憩室；一种是“扩张疗法”，即扩张憩室流出道，使憩室流出道进一步开放，防止再狭窄或结石生长，结石复发率较低[12,13]。目前应用较多的是“扩张疗法”。扩张方法有多种，常用的筋膜扩张器或镜体扩张方法存在灵活性差、扩张效果不满意的缺点，而球囊扩张器采用径向扩张原理，受力均匀，减小了出血及组织撕裂的风险。本组病例均采用球囊扩张憩室颈，视野清晰，手术时间短，术中出血量少，并发症少。因此，我们认为PNL治疗肾盏憩室结石过程中，应用球囊扩张建立憩室通道效果更好，值得推广。

参考文献：

[1] Waingankar N, Hayek S, Smith AD, et al. Calyceal diverticula: a comprehensive review[J]. Rev Urol, 2014,16(1):29-43.

[2] Rayer PFO. Traités des maladies du reins, vol. 3[M]. Paris: JB Baillier, 1841:699.

[3] Kim SC, Kuo RL, Tinmouth WW, et al. Percutaneous nephrolithotomy for caliceal diverticular calculi: a novel single stage approach[J]. J Urol, 2005, 173(4):1194-1198.

[4] Matlaga BR, Miller NL, Terry C, et al. The pathogenesis of calyceal diverticular calculi[J]. Urol Res, 2007,35(1):35-40.

[5] Geavlete P. Editorial comment on: optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century[J]. Eur Urol, 2007,52(2):352-353.

[6] Oh MM, Kim JW, Kim JW, et al. Bacterial sepsis after extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) of calyceal diverticular stone[J]. Urolithiasis, 2013, 41(1):95-97.

[7] Wong C, Zimmerman RA. Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for renal caliceal diverticular calculi[J]. J Endourol, 2005,19(6):608-613.

[8] 刘可,肖春雷,刘余庆,等.输尿管软镜下钬激光憩室颈部切开及碎石治疗微小出口肾盏憩室结石[J].北京大学学报(医学版),2015,47(4):618-621.

[9] Sejiny M, Al-Qahtani S, Elhaous A, et al. Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula[J].J Endourol, 2010,24(6):961-967.

[10] Garrido AP, Fernández GI, Coloma DPA, et al. Percutaneous treatment of calyceal diverticulum associated with lithiasis[J].Arch Esp Urol, 2008,62(1):42-48.

[11] Rais-Bahrami S, Friedlander JI, Duty BD, et al. Difficulties with access in percutaneous renal surgery[J]. Ther Adv Urol, 2011,3(2):59-68.

[12] Rapp DE, Gerber GS. Management of caliceal diverticula[J].J Endourol, 2004,18(9):805-810.

[13] Keeling AN, Wang TT, Lee MJ. Percutaneous balloon dilatation of stenotic calyceal diverticular infundibula in patients with recurrent urinary tract infections[J]. Eur J Radiol, 2011,77(2):335-339.

(收稿日期：2015-11-13)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.045

通信作者：张森(E-mail: zhangsen1202@163.com)