单孔法肾镜手术治疗小儿交通性精索鞘膜积液46例

吴尔岸，银河，廖林楚，何庆华，张然昆，莫钢

(广西科技大学第一附属医院，广西柳州545002)



单孔法肾镜手术治疗小儿交通性精索鞘膜积液46例

吴尔岸，银河，廖林楚，何庆华，张然昆，莫钢

(广西科技大学第一附属医院，广西柳州545002)

摘要：目的观察单孔法肾镜鞘状突高位结扎术治疗小儿交通性精索鞘膜积液的疗效。方法 交通性精索鞘膜积液患儿46例，年龄1.5~10岁，均使用李逊肾镜联合带线器，实施单孔法肾镜下鞘状突高位结扎术。结果本组手术均成功，无中转开腹者。手术时间8~10 min，术后住院时间1~3 d。术后随访3~19个月未见复发，无睾丸萎缩等并发症。结论 单孔法肾镜手术治疗小儿交通性精索鞘膜积液手术时间短、创伤较小、恢复快、并发症少，疗效较好。

关键词：精索鞘膜积液；李逊肾镜；肾镜手术；鞘状突高位结扎术

小儿交通性精索鞘膜积液临床常见，其病理基础是鞘状突未闭或闭合不全，如果影响睾丸血供将导致睾丸萎缩等危害。该病1岁以内患儿有自愈可能性，但1岁以上患儿多需手术治疗。目前该病常见手术方法有开放性手术和腹腔镜手术，手术关键是关闭鞘状突，阻断鞘状突管与腹腔的联通性。腹腔镜手术需要双孔、甚至三孔才能完成，操作较为复杂。2013年10月起，我们开始应用单孔法肾镜手术治疗小儿精索鞘膜积液，取得较好疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料交通性精索鞘膜积液患儿46例，年龄1.5~10岁，其中左侧28例、右侧15例、双侧3例，鞘状突内口直径3~5 mm，1例患儿系开放手术后复发，其余均未经手术治疗。患儿术前心肺功能和凝血功能正常，无手术禁忌证。

1.2单孔法肾镜手术操作患儿排空膀胱，采用气管插管全麻，患儿取头低足高位，于脐下缘内侧皮肤取4 mm切口，提起腹壁，Veress气腹针穿刺进腹，建立气腹，拔出气腹针，穿刺建立一4 mm单通道，气腹压维持在8~10 mmHg；置入李逊肾镜检查，了解腹腔内脏器有无损伤，判断双侧鞘状突闭合情况，然后进行手术。以右侧手术为例：在鞘状突内口体表投影处稍偏外侧，用尖刀挑开1 mm皮肤做为体外穿刺点；为降低精索血管及输精管损伤率，用注射器带生理盐水从体外穿刺点刺入腹腔，内镜监视下分离后腹膜、精索血管及输精管；用带3/0涤纶线的18号静脉穿刺套管针在体表穿刺点约3点钟方向穿刺，进入开放鞘状突外侧、腹膜外间隙；内镜监视下在精索血管及输精管上方潜行运针，皱褶较大时可利用肾镜自身辅助钳帮助行针，至约9点钟处刺破腹膜、进入腹腔，钳住线头后退针，线头留在腹腔内，线尾在腹壁外，完成鞘状突下半圈运针、行线；用带线圈的静脉套管针再次从皮肤穿刺点进针，在鞘状突上半圈腹膜外间隙运针、行线，在9点钟处刺破腹膜、进入腹腔，在辅助钳协助下将线头带出腹壁外，完成对鞘状突的环形缝合，将鞘膜囊内积液挤回腹腔或经阴囊穿刺抽液；收紧涤纶线，两端打结，完成对开放性鞘状突的环形、高位结扎，线结包埋于皮下，体表穿刺点皮肤切口无需缝合，缝合脐部切口即可，手术结束。

1.3观察方法记录手术时间、住院时间，观察术后并发症及复发情况。

2结果

所有患儿手术顺利，无中转开放手术者，手术时间8~10 min。患儿麻醉清醒后无明显疼痛感，可随即下床活动。术后住院时间1~3 d。术后随访3~19个月未见复发，无睾丸萎缩等并发症。

3讨论

男性睾丸自胚胎时期从后腹腔逐渐往阴囊方向下降，在此过程中部分腹膜亦随之下降，在腹股沟管内形成鞘状突起。正常情况下，胎儿出生后鞘状突已经闭合，如果鞘状突开放或闭合不全将导致腹腔内液体在重力作用下进入腹股沟区或阴囊，在男性患儿形成交通性精索鞘膜积液[1]，在女性患儿则形成子宫圆韧带囊肿[2]。由于管腔较细或存在“单向阀门”，积液不易完全返回腹腔，可形成高张力囊肿，影响睾丸血供，或局部温度增高影响睾丸生长发育[3]；如果管腔较大，网膜、肠管也可降入，形成腹股沟斜疝。大于1岁的交通性精索鞘膜积液患儿自愈可能性很小，多数需要手术干预[4]，手术的关键是对开放性鞘状突或内环口进行高位结扎。目前，创伤大、恢复慢的开放手术已逐渐被创伤小、恢复快的腹腔镜手术取代。

腹腔镜鞘状突高位结扎术先后经历了三孔法、双孔法、单孔法三个阶段[5]。其中三孔法除一通道放置镜体外，尚有两个通道可放置持针器、操作钳，对鞘状突进行环形缝合结扎[6~8]；二孔法一个通道置入腹腔镜，一个通道用于置入操作钳辅助套管带线针的出线、带线[9~11]；单孔法由于没有辅助钳的协助，在出线、带线时有一定困难，需要特殊的带线器并利用镜体辅助，手术时间相应延长[12~16]。在操作方法和技术水平相当的情况下，手术器械可影响手术疗效。经济发达地区的医院拥有小儿微型腹腔镜，而广大基层医院通常只有成人型腹腔镜，其对患儿的损伤较微型腹腔镜大。李逊肾镜直径2.7~3.8 mm，带有光源和操作腔两个通道，有效工作长度22.4 cm，更能满足微创的要求。

我们使用李逊肾镜，采用单孔法实施鞘状突高位结扎术，46例患儿手术均获成功，手术时间短(仅8~10 min)，术后随访3~19个月未见复发及睾丸萎缩等并发症，疗效较好。我们体会，单孔法李逊肾镜鞘状突高位结扎术与常规腹腔镜鞘状突高位结扎术相比，有以下优势：手术时仅需建立一个4 mm的Trocar通道，对患儿的创伤较小；单孔法手术、麻醉风险进一步降低；术后患儿疼痛小、恢复快、基本无瘢痕。单孔法李逊肾镜手术作为一种更加微创的方法，有一定的推广价值。

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《山东医药》第56卷第3期刊载的“有创机械通气治疗中间断大潮气量与呼气相胸廓按压技术的应用”一文，基金项目为河北省2014年度医学科学研究重点课题(ZL20140087)。

本刊编辑部

(收稿日期：2015-10-19)

中图分类号：R697

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)07-0075-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.029

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研项目(Z2015059)。