经皮等离子消融术治疗国人颈椎间盘突出症临床效果的Meta分析

文怀昌，汪懿，陈永权，金孝岠，柳兆芳

(皖南医学院第一附属医院，安微芜湖241000)

经皮等离子消融术治疗国人颈椎间盘突出症临床效果的Meta分析

文怀昌，汪懿，陈永权，金孝岠，柳兆芳

(皖南医学院第一附属医院，安微芜湖241000)

目的 系统评价经皮等离子消融术治疗国人颈椎间盘突出症的有效性和安全性。方法 计算机检索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方期刊数据库，同时手工检索国家图书馆馆藏期刊，检索年限为数据库建库至2015年8月。选择国内研究人员发表的关于经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突出症的对照研究，由两位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价文献质量，采用Review Manager 5.3软件对符合标准的文献进行Meta分析。结果 共纳入9篇文献，其中7篇为自身对照研究、2篇为随机对照研究。Meta分析结果显示，观察组优良率明显高于对照组(RR=1.15，95%CI为1.04～1.27，P<0.05)。7篇自身对照研究显示，患者治疗后3天、3个月视觉模拟评分(VAS)均明显低于治疗前，且治疗后3天VAS明显低于治疗后3个月(P均<0.05)。2篇随机对照研究显示，治疗后3天观察组VAS明显低于对照组(P<0.05)。2篇文献报道观察组治疗后发生硬脊膜穿破和等离子刀头折断各1例，无椎间盘炎、神经根脊髓损伤及椎体不稳等并发症发生。结论 经皮等离子消融术可减轻颈椎间盘突出症患者的疼痛，治疗效果较好，安全性高。

经皮等离子消融术；椎间盘突出；颈椎；系统评价

颈椎间盘突出症是由于颈椎间盘突出引起颈髓或神经根受压而导致的，临床表现因椎间盘突出方向不同而有明显差异。颈椎间盘突出以C5、6及C6、7最多见，其次为C4、5；多见于年长者，男性多于女性[1]。经皮等离子消融术是颈椎间盘突出症的一种微创治疗方法，其利用低温(40 ℃)射频电流消融突出髓核而达到椎间盘减压效果，同时以热凝作用(70 ℃)使椎间盘变性固缩，达到解除压迫的目的。本研究对经皮等离子消融术治疗国人颈椎间盘突出症的文献进行系统分析，以期对经皮等离子消融术的临床效果和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方期刊数据库，同时手工检索国家图书馆馆藏期刊，检索年限为数据库建库至2015年8月。中文检索词：等离子、髓核消融、髓核成形、冷消融、颈椎、椎间盘突出；英文检索词：Cervical spine、Cervical disc、Coblation、Decompression、Nucleoplasty。检索文章限定为国内研究人员发表的临床研究，入选患者年龄≥18岁，文章出版语言限定为英文和中文，并追溯已获文献的参考文献，数据不全时与原文献作者联系。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①无论是否采用盲法及分配隐藏的对照试验，观察组行经皮等离子髓核消融术治疗，对照组为自身对照或保守治疗。②患者确诊为颈椎间盘突出症，且常规保守治疗2个月以上无明显好转。③MRI检查示颈椎间盘膨出或“包容型”突出，纤维环和后纵韧带无破裂，髓核未脱出纤维环。④椎间盘造影可以复制疼痛，局麻药注入椎间盘有满意的镇痛效果。⑤临床症状与体征一致。排除标准：①颈椎间盘突出物巨大、脱出或钙化，髓核游离者。②中、重度椎管狭窄，侧隐窝狭窄者。③椎体明显唇样增生或钙化，颈椎节段不稳定者。④颈椎骨折、肿瘤、感染、凝血功能障碍、拒绝接受该手术治疗及患有精神疾病者。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名评价者以双盲方式独立浏览文题和摘要，选择相关文献，找出全文，对文献进行筛选和资料提取。资料提取内容：①基本资料：作者、发表年代、发表杂志、病例数、平均年龄、干预措施、病程、随访时间。②结局指标：疗效评价(采用MacNab疗效评价法，分为优、良、可、差)，视觉模拟评分(VAS)，并发症。资料提取完成后进行交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三名评价员意见。

1.4 文献质量评价 两位评价员利用Jadad计分法评价标准独立评估纳入研究的质量，对有分歧的研究通过讨论或由第三名评价员决定。评价内容包括随机序列的产生(0～2分)、分配隐藏(0～2分)、盲法(0～2分)、退出或失访(0～1分)。1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3统计软件进行Meta分析。采用Q检验对各研究进行异质性检验，并且计算异质性的大小，纳入研究间无异质性或异质性较小(I2<50%，P>0.05)时采用固定效应模型，纳入研究间存在异质性(I2≥50%，P≤0.05)时采用随机效应模型。采用漏斗图对潜在的发表偏倚进行评价，漏斗图不对称提示存在发表偏倚，反之则不存在。当存在明显的发表偏倚时采用敏感性分析,观察Meta分析的结果是否会发生改变。二分类变量用相对危险度(RR)和95%可信区间(95%CI)表示，连续变量用标准化均数差(SMD)及其95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献基本情况 初检筛出226篇文献，通过阅读标题、摘要、全文去除217篇，最终纳入9篇[2～10]。本研究共纳入患者1 169例，其中观察组659例、对照组510例。7篇[2～8]为自身对照研究(860例)，2篇[9,10]为随机对照研究(309例)；文献报道时间为2006～2015年，患者年龄18.0～86.0岁。2篇Jadad评分为2分，6篇为3分，1篇为4分。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床疗效 2篇随机对照研究采用MacNab疗效评价法评价临床疗效，纳入研究间存在无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，观察组优良率明显高于对照组(RR=1.15，95%CI为1.04～1.27，P<0.05)。

2.2.2 疼痛缓解情况 7篇自身对照研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，患者治疗后3天、3个月VAS均明显低于治疗前(Z分别为6.19、11.67，SMD分别为6.37、-7.88，95%CI分别为4.36～8.39、-9.20～-6.56，P均<0.05)，且治疗后3天VAS明显低于治疗后3个月(Z=6.34，SMD=0.69，95%CI为0.48～0.91，P<0.05)。2篇随机对照研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，治疗后3天观察组VAS明显低于对照组(Z=1.45，SMD=-0.92，95%CI为-2.16～-0.32，P<0.05)。

2.2.3 并发症发生情况 纳入9篇文献中，有2篇[5,10]报道观察组治疗后发生硬脊膜穿破和等离子刀头折断各1例，无椎间盘炎、神经根脊髓损伤及椎体不稳等并发症发生。

2.2.4 发表偏倚 漏斗图基本对称，纳入的文献完整地出现在图上，并且以合并效应量SMD值为中心呈散开分布。

3 讨论

经皮等离子消融术目前在国内外应用广泛，其最佳适应证为经保守治疗4～6周无效的颈椎间盘膨出或“包容型”突出。Nardi等[11]研究表明，经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突出症的短期疗效显著，优良率为80%左右。本研究结果表明，7篇自身对照研究患者治疗后3天、3个月VAS均明显低于治疗前，且治疗后3天VAS明显低于治疗后3个月；说明经皮等离子消融术可减轻颈椎间盘突出症患者的疼痛，且近期治疗效果好于中期；可能与等离子消融的低能量特性有关，使其对椎间盘的减压效果受限。

国外对经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突出症并发症的报道较少，主要为穿刺部位疼痛，也有可能发生脊髓、硬脊膜和神经根损伤等[12]。本研究纳入的文献中有2篇提到了经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突症的并发症，包括硬脊膜穿破和等离子刀头折断各1例，其余研究均未发生椎间盘炎、神经根脊髓损伤及椎体不稳等并发症，表明经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突出症的安全性较高。研究报道，经皮等离子消融术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症的临床效果优于单纯经皮等离子消融术，且中远期效果更佳，可能是两种方法均能使髓核回缩，减轻对神经根的压迫，具有协同作用；同时臭氧的强氧化作用可减少炎症介质释放，故可减轻疼痛[13]。这为治疗颈椎间盘突出症提供了更多的选择，可作为下一步研究的重点。

综上所述，经皮等离子消融术治疗颈椎间盘突出症效果较好，安全性高。但本研究尚存在一定局限性：①纳入的研究大部分为中文公开发表的文献，可能存在潜在的发表偏倚；②纳入的研究质量不高，大部分文献Jadad评分为3分；③质量和试验设计还存在一定问题，完全符合纳入标准的研究较少，有可能存在选择性和测量性偏倚；④纳入的研究均未报道术后生存率、病死率等，不能进行远期疗效的评估。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.017

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1002-266X(2016)16-0050-03

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