踝管综合征的研究现状及进展

苗立帅，傅小宽，刘英男，谭周勇

(暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院，广东深圳 518020)



踝管综合征的研究现状及进展

苗立帅，傅小宽，刘英男，谭周勇

(暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院，广东深圳 518020)

摘要：踝管综合征是临床中罕见的神经卡压性疾病，发病率较低。踝管的解剖结构已明确，胫神经在出踝管前或后才有分支仍有争议，踝管综合征的发生主要与足部外伤、踝管肿物、先天性发育异常、医源性及其他因素有关，其诊断主要依据病史、体征及X线片、MRI、超声、肌电图综合判断。早期及症状轻的患者以非手术治疗为主，对于占位性病变、反复发作及踝管附近骨折致骨痂及瘢痕形成、踝管容量减少者均采取手术治疗。

关键词：踝管综合征；解剖；诊断；治疗

踝管综合征又称跖管或附管综合征,是指胫神经或其分支、终末支在通过踝关节内侧无弹性的骨纤维管道时受到挤压，而产生局部或足底放射性疼痛、麻木等症状的一种嵌压性神经病变[1,2]，Kopell等[1]于1960年最先对其胫神经在踝管内受压的临床表现进行了描述，1962年由Keck等将胫神经在踝管内受压所引起的临床症状和体征定义为“踝管综合征”。国内周连圻等1965年首先报道此病。该病在临床中较少见，导致踝管综合征的原因较多，目前临床上对踝管综合征的诊断和治疗尚未统一。

1踝管解剖结构及其神经分布

踝管由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带和跟腱围成[2]。位于内踝的后下方,管长20~25 mm,横断面呈梭形，其顶为屈肌支持带,底由距骨、跟骨、关节囊、三角韧带及距下关节的相应部分组成。屈肌支持带上方附于内踝尖，与小腿深筋膜，尤其是深横纤维没有明显界限,向后下附于跟骨内侧突，并与足底腱膜延续，有踇展肌起于其上。屈肌支持带向深部发出3片纤维隔形成4个骨纤维性管，通过管内的结构自前向后依次是胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后动静脉和胫神经、踇长屈肌腱及其腱鞘。踝管是由小腿后深层骨性纤维性筋膜鞘的延续而成，管壁硬，无伸缩性，是小腿后区通向足底的重要路径，小腿和足底的感染可经踝管相互蔓延。

胫神经在踝管内的走形比较恒定，在内踝后方由屈肌支持带的深面与胫后肌腱、趾长屈肌腱和踇长屈肌腱腱鞘的浅面进入踝管，发出两个感觉支：①跟内侧支，走行于跟管内，跟管即位于内踝下方,起点为内踝最高点至足跟顶点连线的中心，向下纵行至足底,终点位于跟骨结节内侧突的后方，表面由致密的纤维脂肪组织覆盖，跟内侧支穿屈肌支持带，分布足跟内侧和跖侧皮肤[3]；Beom等最新研究，根据跟内侧支在胫神经上的分叉点，将其分为三种模型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。②关节支，分布于踝关节。有学者报道，绝大部分(93%～96%)胫神经在踝管内分为足底内、外侧神经，其余很少(约占4%～7%)的胫神经在进入踝管前就已有分支。也有相关研究报道，胫神经出踝管后才有分支。足底内、外侧管内分别容纳足底内侧神经血管和足底外侧神经血管。前者有感觉支分布在足底内侧半、踇趾至第3趾、第4趾内侧面的皮肤，肌支支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓状肌；后者即足底外侧神经，皮支分布到足底外侧半、小趾、第4趾外侧面的皮肤，肌支支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、第2蚓状肌、第3蚓状肌、第4蚓状肌、踇收肌、骨间肌[4]。

2踝管综合征病因及临床表现

任何引起踝管绝对或者相对变小的因素都可以直接或者间接地压迫胫神经及其分支，引起临床症状。其中，约80%的病因是可以明确的[5]。总结归纳大致可以分为以下几种类型：①足部外伤：踝关节反复扭伤，踝管内肌腱摩擦增加，引起肌腱炎，肌腱水肿增粗；韧带破裂、肿胀，出血可能会导致周围组织粘连纤维化；跟骨及内踝骨折移位[2]；距骨无菌性坏死等均使管腔变小、胫神经受压产生症状。②踝管肿物[6]：神经鞘瘤、腱鞘囊肿、脂肪瘤、骨赘增生等使踝管管腔变小，压迫胫神经。③先天性发育异常：出现副踇展肌、副趾长屈或者踇展肌肥厚[4]压迫了胫神经或其足底分支；距骨与跟骨之间异常的纤维[7]；扁平足由于足弓塌陷,足前部外展、外翻,身体重力线移向足内侧,促使距骨外旋及跟骨外翻[5]；屈肌支持带增厚，副舟骨、距跟融合等；导致踝管变形、容积减小,使胫神经受压。④医源性：踝管或小腿部注射药物或美容硅橡胶等；踝部骨折内固定物，踝部手术中对胫神经的牵拉损伤，术后踝部不适当的固定位。⑤其他疾病合并踝管综合征：糖尿病、骨质疏松症、高脂血症、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退、骨关节炎、类风湿关节炎。⑥其他：手术后的疤痕、瘢痕组织、滑膜炎、鞘膜炎。神经周围血管怒张、妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚引起踝管综合征。另外，在一些运动员中也可以发生，胫后静脉曲张也可以引起踝管综合征。Baghla等[8]曾报道过1例跟骨骨髓炎引起的急性踝管综合征。10%~20%踝管综合征患者致病原因不明，属于特发性的。

该病起病较缓慢，早期仅表现为足踝活动后足底不适感，足底出现边界不清的针刺感、烧灼感及麻木，行走、长久站立或劳累后加重。夜间疼痛严重、麻木可影响睡眠。足背屈外翻试验可诱发足底疼痛、麻木或原有症状加重。也有患者出现疼痛不适感放射至小腿部腓肠肌区，或者出现整个足底感觉障碍，两点分辨力降低，温觉及触觉减退[9]。亦有发生足跟痛，同时伴有足趾活动受限、屈曲无力。在屈肌支持带下方可出现Tinel征(+)，可放射至足趾。晚期部分患者足内肌有可能出现萎缩。

3踝管综合征诊断及鉴别诊断

大多数踝管综合征根据病史、查体、普通X线、磁共振(MRI)和超声以及肌电图检查可明确诊断,其中，MRI和超声对于诊断软组织病变至关重要,肌电图的使用更有助于提高诊断的准确性。

Ahmad等[2]采用普通X线检查踝部的结构有无异常、骨折后复位情况，发现因畸形愈合或跟棘球的骨刺增生，扁平足或副舟骨存在，足内、外翻，骨赘等踝管结构异常导致的踝管综合征[2]。此检查比较简便、快捷、经济。但不能确诊，仍需进一步诊断。Kerr等[10]发现，MRI可发现踝管内占位性病变，85%的肌电图检查不正常的踝管综合征患者，MRI可明确发现踝管内有病理性改变。踝管综合征有症状者，其中88% MRI有异常表现，而在无症状的足中只有25%有类似的改变[10]。Ahmad[2]报道，MRI的准确性达83%。另外，MRI可以为手术治疗失败的踝管综合征患者行再次手术提供依据[10]。但是，MRI价格较为昂贵、耗时比较长，目前不作为常规检查。Lee[7]于2002年开始采用超声进行诊断，超声检测跗骨小管，显示出距跟联合喙状骨性隆起，而不需要摄影或计算机断层扫描。2005年，Nagaoka等[11]报道称，当怀疑踝管综合征时，应常规行超声检查。目前，肌电图技术在临床中的应用日益广泛。根据肌电图上感觉诱发电位潜伏期延长或消失、运动末端潜伏期延长或消失及肌肉动作电位波幅降低,出现自发纤颤电位或正锐波等客观指标可以确诊踝管综合征[12]。刘志刚等[13]认为，即使体征均为阴性,如果肌电图支持，结合临床表现便可诊断为踝管综合征。肌电图检查已经成为确诊此病的常规检查，也为诊断此病的金标准。

本病需与以下几种疾病鉴别: ①跖筋膜炎：疼痛多位于足底近端及足中心，足底有胀裂感。很少涉及到足趾，无皮肤感觉障碍表现；②腰骶神经根病损：患者常为腰背痛向下肢放射至小腿或足底部，借助电生理检查有无S1神经根平面疾患或腰椎CT、MRI扫描，即可明确诊断；③小腿上端胫神经嵌压：除产生踝管综合征临床表现之外，还有小腿酸胀、疼痛和小腿屈肌肌力减弱。同时还应注意与跖底神经瘤、跖痛症、足纵弓扭伤、坐骨神经鞘膜瘤等疾病相鉴别[9]。

4踝管综合征的治疗

4.1非手术治疗对早期或症状轻的患者减少患肢剧烈活动,适当休息，穿宽松的鞋袜,纠正足的不良姿势[13]。理疗、推拿、按摩等可缓解肌肉肌腱之间的粘连，进而缓解痉挛，症状可减轻或消失。对于特发性腱鞘炎及胫神经水肿等引起的踝管综合征,注射皮质类固醇加局麻药有一定的疗效,症状有一定程度的缓解[4]。配合熏洗疗法，具有理疗和热疗的双重作用，软化瘢痕，使踝管内压力降低。使用支具可以缓解对足部畸形引起的踝管综合征。对关节炎性疾病,如类风湿关节炎或强直性脊柱炎引起的踝管综合征,使用局部注射皮质类固醇和非甾体类消炎镇痛药物可减轻。另外,穿长筒弹力袜可缓解下肢肿胀和静脉曲张。

4.2手术治疗对于下列几种情况则应尽早行手术治疗：①占位性病变：神经鞘瘤、腱鞘囊肿、脂肪瘤等；②反复发作,经非手术治疗无效者；③踝管附近骨折致跖管内有骨痂或瘢痕形成者；④跖管容量减少者。尽早对踝管内的神经或者血管进行手术探查松解。减轻神经周围的纤维疤痕和各种机械性压迫,减轻神经卡压,改善神经血供,维持神经内环境的稳定性,促进髓鞘再生、神经传导功能恢复。

对于一般保守治疗进行3个月左右,而症状加重或无明显效果者,可考虑进行手术治疗[4]。曾有学者报道，可以通过手术治疗踝管综合征[14]，但是对踝管综合征的手术方式及术后效果仍然存在争议。手术治疗主要包括祛除致病因素和胫神经松解术。神经松解术分为3种：①单纯松解：指将神经从周围粘连压迫中松解出来。②神经外膜松解：指在单纯松解基础之上，切除卡压段的神经外膜。③神经束膜松解：指在单纯松解和神经外膜松解基础上，进一步行神经束间松解，或神经切开或部分切除[14]。

传统手术治疗由Kopell等[1]于1960年首先采用。其具体步骤为在内踝后方1~1.5 cm处向前作弧形切口。先在韧带上缘仔细分离出胫血管神经束，在趾长与踇长屈肌腱之间充分显露，然后切开韧带，注意勿损伤胫神经的跟内侧支。沿着胫神经走形，由近向远侧解剖，进行神经外膜松解，直至进入踇展肌近侧的纤维开口处，此处需仔细裣查切除开口处的纤维组织，彻底松解足底内、外侧神经[1]。降低管内压力，扩大容积而消除症状、解除神经压迫。此经典方法仍是临床中用于解决踝管综合征的常用方法。随着科学技术的发展，手术设备、仪器的更新，内镜治疗越来越运用于临床，目前应用内镜治疗腕管综合征、肘管综合征比较普及。但其手术尚不成熟，手术方式尚不统一。Marcelo等于2005年对18具尸体标本采用内镜下双入路的方法进行研究，认为视野清晰、简单、安全，损伤神经结构可能性较小。2007年，孙吉文等[15]在尸体标本上采取三入路的方法，在内镜下对胫后神经进行松解，具有一定程度上的操作性，但并未实际用于临床。2011年，米琨等[16]报道利用内镜治疗25例踝管综合征患者，取得了较好治疗效果，但手术中只将屈肌支持带切断，对胫后神经及其分支并未松解。内镜治疗有其独特的优势，创伤较小、恢复快、美观。虽然目前仍处于研究进展中，但是此方法是治疗踝管综合征的发展趋势，有可能会取代传统的手术方式。国外学者Sammarco等[17]于2003年在显微镜下运用显微外科技术松解胫神经束。钱源源等[18]于2012年采用显微外科手术治疗此病，手术步骤与传统手术相似，但其是利用手术显微镜或放大镜行显微外科手术，在镜下对有明显嵌压征象的神经段进行神经束间松解，甚至束膜切开减压以及神经束膜的部分切除。如果发现血管受压，也需对胫后动脉进行松解。

踝管综合征手术治疗的成功率在75%~91%。Cimino[19]曾报道过在踝管综合征的治疗中,只有65%需行手术治疗,其中，91%的患者取得较满意的术后效果。Takakura等[20]发现，由肿物引起的踝管综合征，术后效果比较好；而特发性或外伤后所致的踝管综合征，效果不理想。Sammarco等也曾报道，对于静脉曲张、先天性异常肌肉或无明显压迫因素所引起的踝管综合征手术疗效比较差。手术治疗成功率差异较大的部分原因是手术干预的时机以及患者的选择。

参考文献：

[1] Kopell HP, Thompson WA. Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity[J]. N Engl J Med, 1960,262:56-60.

[2] Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ, et al. Tarsal tunnel syndrome: A literature review[J]. Foot Ankle Surg, 2012,18(3):149-152.

[3] Kim BS, Choung PW, Kwon SW, et al. Branching patterns of medial and inferior calcaneal nerves around the tarsal tunnel[J]. Ann Rehabil Med, 2015,39(1):52-55.

[4] Reade BM, Longo DC, Keller MC. Tarsal tunnel syndrome[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2001,18(3):395-408.

[5] Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE, et al. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel[J]. Foot Ankle, 1988,9(3):117-119.

[6] Fujita I, Matsumoto K, Minami T, et al. Tarsal tunnel syndrome caused by epineural ganglion of the posterior tibial nerve: report of 2 cases and review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg, 2004,43(3):185-190.

[7] Lee MF, Chan PT, Chau LF, et al. Tarsal tunnel syndrome caused by talocalcaneal coalition[J]. Clin Imaging, 2002,26(2):140-143.

[8] Baghla DP, Shariff S, Dega R. Calcaneal osteomyelitis presenting with acute tarsal tunnel syndrome: a case report[J]. J Med Case Rep, 2010,4:66.

[9] 王换新,吴学建,李锦永,等.踝管综合征的显微手术治疗[J].医学研究杂志,2013,42(3):137-139.

[10] Kerr R, Frey C. MR imaging in tarsal tunnel syndrome[J]. J Comput Assist Tomogr, 1991,15(2):280-286.

[11] Nagaoka M, Matsuzaki H. Ultrasonography in tarsal tunnel syndrome[J]. J Ultrasound Med, 2005,24(8):1035-1040.

[12] Galardi G, Amadio S, Maderna L, et al. Electrophysiologic studies in tarsal tunnel syndrome. Diagnostic reliability of motor distal latency, mixed nerve and sensory nerve conduction studies[J]. Am J Phys Med Rehabil, 1994,73(3):193-198.

[13] 刘志刚,于光,林泉.踝管综合征的诊治分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1095-1096.

[14] Reichert P, Zimmer K, Wnukiewicz W, et al. Results of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome[J]. Foot Ankle Surg, 2015,21(1):26-29.

[15] 孙吉文,刘志刚.内镜治疗踝管综合征的解剖学研究[J].中华显微外科杂志,2007,30(2):129-131,插图2-5.

[16] 米琨,刘武,刘鹏飞,等.内镜下治疗踝管综合征的临床体会[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):172.

[17] Sammarco GJ, Chang L. Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome[J]. Foot Ankle Int, 2003,24(2):125-131.

[18] 钱源源,王培吉,江波,等.踝管综合征的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):219-220.

[19] Cimino WR. Tarsal tunnel syndrome: review of the literature[J]. Foot Ankle, 1990,11(1):47-52.

[20] Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K, et al. Tarsal tunnel syndrome. Causes and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Br, 1991,73(1):125-128.

(收稿日期：2015-05-09)

中图分类号：R322

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)01-0105-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.041

通信作者：傅小宽( E-mail:1310715114@qq.com)