咽旁脓肿的临床诊疗体会

毕　致, 朱鹃芬, 徐　磊, 陈　聂, 张　霞, 顾晓峰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院耳鼻咽喉科, 江苏 常州 213003)



咽旁脓肿的临床诊疗体会

毕致, 朱鹃芬, 徐磊, 陈聂, 张霞, 顾晓峰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院耳鼻咽喉科, 江苏 常州 213003)

关键词:咽旁脓肿; 并发症; 治疗

咽旁间隙位于咽腔的外侧壁(即咽上缩肌)和翼内肌的筋膜之间, 是一个圆锥形的间隙，锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。内侧面以咽缩肌和颊咽筋膜与咽扁桃体相邻，外侧是下颌骨的升支、腮腺深面与翼内肌，后界是颈椎前筋膜。咽旁间隙以茎突和附着其上的肌肉为界分为前隙(茎突前间隙)和后隙(茎突后间隙)。茎突前间隙较小，有颈外动脉及静脉丛通过，内侧和扁桃体相邻，外侧和翼内肌紧密相连；茎突后间隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，还有颈深淋巴结上群[1]。咽旁脓肿是咽旁间隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。本科2010年10月—2016年3 月共收治了21例咽旁脓肿患者，其中9例均治愈出院，现将诊治体会报告如下。

1临床资料

本组21例患者，其中男16例，女5例；年龄17～76岁；病程3～15 d，大多数患者在3～5 d咽痛后收入院。主要症状为颈部疼痛17例，颈部肿胀13例，发热20例，吞咽疼痛21例，吞咽困难19例，张口受限6例，呼吸不畅4例，牙齿疼痛2例，声音嘶哑2例。其中10例诊断为“扁桃体周围脓肿”，扁桃体周围穿刺有脓，予扁桃体周围脓肿切开排脓并每日撑开排脓2～3 d后症状无缓解，并出现同侧颌下及颈部肿胀、疼痛，张口受限无缓解，行颈部CT检查，提示咽旁间隙有脓肿形成。3例诊断为“扁桃体周围炎”，扁桃体周围多点穿刺无脓液抽出，经抗感染治疗2 d后症状无缓解，行颈部CT检查，提示右侧扁桃体周围脓肿、右侧咽旁脓肿。3例诊断为“急性会厌炎”收入院，体格检查发现咽部黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅰ、Ⅱ度，会厌舌面明显充血肿胀，抬举差，入院后予抗菌素、大剂量激素(80～200 mg甲强龙)静脉滴注，普米克令舒雾化吸入及对症治疗1～3 d后患者仍诉咽痛明显，伴一侧上颈部疼痛，检查见会厌隆起，充血肿胀较前减轻，抬举稍差，但同侧咽侧壁肿胀明显，同侧上颈部肿胀、充血、压痛明显，行咽喉部CT检查示咽旁脓肿形成。另5例初诊断为“急性扁桃体炎”及“急性咽炎”，抗感染治疗2～5 d后症状无缓解，行颈部CT检查，提示咽旁脓肿。

患者入院后均给予大剂量抗菌素治疗，行咽拭子或扁桃体周围穿刺脓液细菌培养及药敏试验。在结果明确之前，无青霉素过敏史者首选阿莫西林舒巴坦+替硝唑；有青霉素过敏史者首选第2代头孢霉素+替硝唑；有青霉素及头孢霉素过敏史者选用莫西沙星+替硝唑；待细菌培养和药敏试验结果出来后，根据结果使用敏感抗菌素。部分咽喉水肿明显者，使用适量的糖皮质激素抗炎消肿，一般使用地塞米松10 mg。对于合并糖尿病的患者，在抗感染治疗的同时严密监测血糖，尤其使用糖皮质激素抗炎消肿的患者，因为糖皮质激素可引起血糖升高，对糖尿病患者尤为明显，必要时请内分泌科会诊，协助控制血糖。因患者均有吞咽疼痛，大部分患者吞咽困难，进食极少，且因发热等原因导致机体的消耗量明显增加，应注意能量的补充及水电解质酸碱平衡的维持。

21例患者均行颈部增强CT以明确脓肿的有无、大小和位置，其中9例在气管插管静脉复合麻醉下行颈外径路咽旁脓肿切开排脓术，3例在丁卡因表面麻醉下行经口径路咽旁脓肿切开排脓术，术后脓液均进行细菌培养和药物敏感试验，其中7例培养出细菌，主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。有4例患者在CT确诊为咽旁脓肿后1、2 d内出现口吐脓痰后症状明显减轻，经积极抗感染治疗后症状消失。另5例患者经积极抗感染、支持治疗后症状消失，平均住院12 d。

2讨论

咽旁脓肿是咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝组织炎症，逐渐发展形成脓肿。致病菌以溶血性链球菌最为多见，其次是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。导致咽旁脓肿的原因较多，主要有邻近器官或组织的化脓性炎症扩散，包括急性扁桃体炎、急性咽炎和扁桃体周脓肿、咽后脓肿等直接溃破或蔓延；经血液或淋巴系感染；医源性感染、咽部外伤或异物也可引起该病。本组患者均为急性扁桃体炎、急性咽炎及扁桃体周脓肿、急性会厌炎等蔓延到咽旁间隙引起。

由于感染的来源、脓肿的位置不一，故咽旁脓肿患者的症状和体征可有所不同，患者常有明显咽痛，多有高热、寒战，可伴有精神萎靡、食欲不振和颈部、颌下肿痛。茎突前间隙的感染可以将同侧扁桃体向中线推移，并可引起腮腺的肿胀和向外移位，可出现张口受限；茎突后间隙的感染可以有同侧咽侧壁和腭咽弓的肿胀，也可以出现腮腺的肿胀和向外移位，但一般没有张口受限。研究[2]报道有炎症侵犯颈交感神经，引起Horner综合征。根据上述的症状和体征，咽旁脓肿一般不难诊断。需要注意的是咽旁脓肿位于颈深部，由颈外进行触诊时，不容易摸到波动感，所以不能以有无波动感作为诊断咽旁脓肿的依据，必要时可以在患侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断，但要避免损伤大血管。影像学检查[5-6]对咽旁脓肿的诊断和并发症的发现极为重要。增强高分辨率颈部CT扫描被认为是目前诊断和随访咽旁脓肿最好的影像学检查方法，准确率达89～100%。CT可以明确颈深部病变组织的性质、确定咽旁脓肿的部位、大小以及累及的范围，可以明确脓肿和周围大血管及气管等重要结构的关系，并且有助于早期识别相应并发症，当颈部肿胀向下延伸到胸骨上切迹，考虑咽旁脓肿扩展至纵膈时，行胸部增强CT检查，有利于早期发现纵膈感染等并发症。

感染初期，咽旁脓肿尚未形成时，可及时给予大剂量敏感抗生素、适量的类固醇类药物，以控制感染和预防并发症的发生，同时需加强支持疗法，注意水电解质和酸碱平衡的维持。咽旁脓肿形成后多需切开排脓，但也有部分患者脓肿可吸收或自行经咽侧壁破溃引流，故手术治疗时机的把握极为重要。手术过早时，尚在炎症反应期，无明显的脓液形成；过晚则已出现并发症，延误了病情，增加了手术的风险。Osborn等[7]推荐对直径<2 cm的早期咽旁脓肿患者，没有出现并发症和颈部蜂窝组织炎时可先用抗菌素保守治疗，暂时不手术，治疗24～48 h, 治疗期间密切观察。在接诊咽旁脓肿患者后，应严密观察患者的病情变化；如症状缓解不明显甚至进行性加重，出现明显的张口受限和咽喉水肿，颈部及颌下的疼痛肿胀明显，颈部CT示脓肿形成，直径超过3 cm并且与咽侧壁距离较远，应及时经颈侧径路切开排脓；如症状缓解不明显, CT示脓肿形成、直径<2 cm, 与咽侧壁距离较近，患者一般状况尚可，无明显呼吸不畅，可在药物积极治疗的同时严密观察，经常询问患者有无脓液吐出，如有脓液吐出且吐出后咽部、颈部疼痛减轻，间接喉镜下患侧咽侧壁见脓苔可继续药物治疗，否则仍需咽旁脓肿切开排脓，可首选经口径路。患者取平卧垫肩位，侧开式喉镜下先在患侧咽侧壁肿胀明显处穿刺抽脓，抽出脓液后沿穿刺针分离到脓腔，扩大创口，引流脓液。注意切开排脓前一定要先穿刺有脓，如抽出物为血液应换方向再穿刺一次，如仍是血液应改用颈外径路，同时准备结扎颈总动脉并准备行颈内动脉探查修补术，以防大出血[4]。咽旁脓肿需要和扁桃体周脓肿、咽后脓肿、咽旁肿瘤等相鉴别。咽旁脓肿向周围发展，可以发生喉水肿、咽后脓肿和纵膈炎。其中严重的并发症是颈动脉鞘感染，可导致颈内动脉壁糜烂而发生严重大出血导致患者死亡，因此对咽部有少量出血者应事先做好颈动脉结扎、修补的准备，最好同时行气管切开术，以防术中、术后大出血而窒息[3]。

咽旁脓肿的发展迅速，因为脓肿位于声门附近，脓肿本身的压迫以及周围组织的炎症肿胀均可以导致上呼吸道阻塞，这是咽旁脓肿患者最常见的死亡原因。故需要密切观察患者呼吸情况，如有气道梗阻征象，短期类固醇类药物治疗后缓解不明显应尽早气管切开。本组患者有1例就诊时有III度喉梗阻，床边备气管切开包，做好气管切开准备，因短期内药物治疗后症状缓解而未行气管切开术，其余患者未出现明显的呼吸不畅。总之，咽旁脓肿是较重的颈及咽部间隙感染，一旦形成除了小脓肿可以自行吸收或自行经咽侧壁破溃引流外均需及时行脓肿切开排脓，可经颈外径

路或者经口径路，同时控制感染和预防并发症的发生，保持气道通畅。

参考文献

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收稿日期:2016-04-16

通信作者:朱鹃芬

中图分类号:R 766

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-227-02

DOI:10.7619/jcmp.201613092