柴胡桂枝干姜汤治疗腹泻1例

董瑾操，胡蓆宝，岳 妍

（1.天津中医药大学2013级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院脾胃科，天津 300193）

证治集粹

柴胡桂枝干姜汤治疗腹泻1例

董瑾操1，胡蓆宝2，岳 妍2

（1.天津中医药大学2013级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院脾胃科，天津 300193）

柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者用柴胡桂枝干姜汤加减治疗腹泻1例效果较好，现报道如下。

1　病 例

患者，女，74岁。3个月前因肺部感染在当地医院住院治疗，期间应用多种抗生素抗感染治疗（具体用药不详），病情好转后出院。出院后服用中药汤剂继续治疗（具体治疗不详）后出现腹泻间作，1日5次，水样便，口服诺氟沙星片、蒙脱石散后稍缓解（具体用量不详）。半月前就诊于当地医院门诊，查便常规示潜血实验阳性（化学法），口服复方嗜酸乳杆菌片、三联活菌肠溶胶囊后稍缓解。现口苦，口干不欲呕，欲饮温水，偶咳嗽，痰白有沫易咳出，纳可，寐安，大便每日3次、水样便，舌暗苔薄稍黄，脉沉。西医诊断为腹泻（原因待查），抗生素相关性腹泻？感染性腹泻？消化道肿瘤？肠易激综合征？胆囊切除术后。中医诊断为泄泻，胆热脾寒证。入院后复查便常规（-），便培养加药敏、尿常规基本正常，血白细胞7.65×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.15。予柴胡桂枝干姜汤。药用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黄芩10g，牡蛎15g（先煎），炙甘草10g。3剂，水煎服。二诊，口苦、口干稍缓解，大便减至1日2次，大便不成形，咳嗽、咳痰好转。口苦、口干仅稍缓解，而便质虽好转但仍不成形，故胆热、脾虚之证仍存，故原方继予。药用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黄芩10g，牡蛎15g（先煎），炙甘草10g。3剂，水煎服。三诊，口干、口苦症状基本消失，大便1日1次，成形软便。复查便常规（-）。症状明显好转。

2　体 会

柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳之邪不解，同时伴有太阴虚寒，即少阳证兼太阴病，陈慎吾教授云：“少阳证有阴证机转之人用之。”刘渡舟教授将其总结为少阳与太阴合病的“胆热脾寒”。认为此条论述伤寒误下之后邪从太阳传至少阳，致使少阳气机不利，但只是气有轻微的郁结，即“胸胁满微结”；“渴而不呕”说明是津液虚，不是饮停于胃，再加之气郁结，所以“小便不利”；津液虚、气郁结，致使正气越热外出之力弱，故“但头汗出”。“往来寒热、心烦”都为邪传少阳。肝胆之火多表现为口苦，且张仲景把口苦作为少阳证之首证。刘老认为太阴主开，大便作泻而为虚证，且《伤寒论》太阴病的提纲突出了以下利为主，所以临床上活用此方，以口苦、泄泻为主症。

患者起病初期因肺部感染，应用大量抗生素，后又服用中药汤剂治疗，虽具体用药不详，但治肺热，考虑皆为清热之品，故服用日久恐伤脾阳，加之患者年老体弱，平素即脾虚，则生泄泻。患者口苦，胆热之症明显（且患者胆囊已切除，易出现胆汁调控异常而导致胆汁过多地进入十二指肠，引起腹泻等消化不良症状［1］）。口干不欲呕，欲饮温水，此为伤津液及脾阳。故予清肝胆郁热，温脾阳，养津液。方中柴胡与黄芩同用，共奏和解少阳之功，清利肝胆；天花粉，生津止渴、布津液；牡蛎，软坚散结，可治胸胁满微结；桂枝、甘草，辛甘化阳，以振脾阳；干姜，既可温中，祛脾胃之寒邪，又可制黄芩、天花粉之苦寒；桂枝与干姜同用，以助气化；干姜与炙甘草同用，为甘草干姜汤，温太阴之寒，且防邪入太阴。干姜与黄芩的用量随泄泻与口苦的症状变化而加减，若泄泻较口苦重，则干姜用量加大。反之，则黄芩用量加大。

此外，胡希恕教授对此方理解与各家不同。特别之处在于他认为参照148条中“阳微结”为热邪内陷，表现为心下满，微有结滞感，大便硬，所以此处的“微结”是大便偏干之意，“但头汗出”是误用下法之后使气上行而不下的表现，津液亏且气上逆伴着水向上，故“小便不利”。认为此方证患者胃不虚，故不用参、枣之品，栝楼与牡蛎同用，不仅生津止渴，还能缓下通便。认为临床上有此方证加之脾虚、大便稀者，常用柴胡桂枝干姜汤合养血益脾的当归芍药散加减施治。

柴胡桂枝干姜汤临床应用广泛，现代临床各医家用于治疗肝炎、糖尿病、寒性疟［2］、早期肝硬化、肝损伤［3］、肠易激综合征［4］、咳嗽、眩晕、颤证［5］等，只要有柴胡证，不呕而渴、乏力、口苦、便干或便稀等相关主症即可加减治之。正如仲景所云“但见一证便是，不必悉具”。

［1］ 梁建芬.柴胡桂枝干姜汤治疗胆源性腹泻30例［J］，中国中医急症，2011，20（12）：2033.

［2］ 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.王庆国，李宇航，陈萌，整理.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］ 李利荣.王春生应用柴胡桂枝干姜汤验案3则［J］，江苏中医药，2014，46（8）：55-56.

［4］ 王淑杰，高魁林.用柴胡桂枝干姜汤治疗相关疾病的体会［J］，当代医药论丛，2015，13（19）：21.

［5］ 廖蔚茜.柴胡桂枝干姜汤临床应用体会［J］，河北中医，2012，34（9）：1346-1347.

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1004-2814（2016）03-0268-01

2015-11-15

岳 妍