中药干预糖尿病视网膜病变研究近况

杜旭勤，石立鹏，李新华，程 萍，谭 梅（.湖南中医药大学00级七年制本硕连读生，湖南 长沙 4008；.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

综 述

中药干预糖尿病视网膜病变研究近况

杜旭勤1，石立鹏1，李新华2，程 萍2，谭 梅2
（1.湖南中医药大学2010级七年制本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是致盲的重要原因之一，常见于超过10年病程的糖尿病患者。2010年流行病学调查估算我国糖尿病患者已居全球之首［1］。预计到2030年，全球DR患者将升至1.91亿，其对视力的威胁将增加至5630万［2］，故研究DR具有重要意义。现代医学常采用激光疗法、玻璃体切除术和玻璃体内注射药物等手段治疗DR。虽然激光治疗和玻璃体切除术可降低DR致盲率，但激光治疗会留下永久性疤痕，玻璃体内需多次注射类固醇或抗血管内皮生长因子（VEGF）之类药物才可达到减轻黄斑水肿的效果，且其作用时间较短；玻璃体内注射属于有创性操作，会增加眼内感染及玻璃体出血几率［3］，同时可能会诱发青光眼和（或）白内障［4］。中药具有整体调理及局部作用DR等优势。现将近几年来的研究结果综述如下。

1 病因病机

DR属中医“视瞻昏渺”、“萤星满目”等内障眼疾范畴。《证治要诀》指出：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废。”《三消论》谓：“夫消渴者，多变聋盲［5］。”消渴的基本病机为阴津亏耗，燥热内盛，燥热灼伤目中血络，而致视物昏渺。张亚欣等［6］对2型糖尿病视网膜病变行中医证候学研究，发现正虚以阴虚、气虚为主，标实以痰湿、血瘀、气郁、湿热为主。中华中医药学会糖尿病分会提出中医分期标准［7］，DR可分期为早、中、晚3期，各期证型分别为气阴两虚、肝肾亏虚、阴阳两虚，其重要致病因素是瘀、郁、痰。秦裕辉［8］提出了“肾虚是根、阴虚为本、血瘀为标”的病机观点。段俊国等［9］对603例DR患者进行多中心临床研究中医证候特征，认为DR的基本证候特点是虚实夹杂，本虚标实，气阴两虚；DR重要兼证是因虚致瘀，因虚致郁，血瘀肝郁。

2 辨证论治

武文忠等［10］将非增殖期DR患者分为阴虚燥热型、气阴两虚型、阴阳两虚型，分别采用增液白虎丸合玉女煎加减、生脉六味地黄汤加减、金匮肾气丸加减治疗，结果显示患者视力明显提高。王伟［11］将DR患者分为阴虚内热型、气阴两虚型、阴阳两虚型、瘀血内阻型，分别采用玉女煎加减、二冬汤加减、金匮肾气丸合四君子汤加减、血府逐瘀汤加减，疗程结束后眼底情况明显改善。丁勇［12］认为瘀血贯穿DR发病过程的始终，将DR患者分为气阴亏虚合并目络瘀阻、阴阳两虚合并痰瘀互结，分别治以益气养阴并通络化瘀法、阴阳双补并通络化瘀散结法，均选补阳还五汤加减，取得较好疗效。

3 专法专药

廉海红［13］用补肾清肝、消瘀明目法（三七、羚羊角粉、郁金、赤芍、墨旱莲、密蒙花、炒牡丹皮、蚕砂、石斛、丹参、川芎、枸杞子、葛根、茯苓）治疗DR，总有效率97.22%。史薇等［14］用升清降浊通络明目法，药用黄芪、苍术、肉桂、丹参、黄连、三七、玄参、益母草、泽兰、山药、决明子、密蒙花、枳实、瓜蒌、大黄治疗DR，结果患者视力明显改善。

4 专方专药

潘继波等［15］认为DR的病机演变是阴虚内热，痰浊阻目络，用养阴化痰汤（僵蚕、百合、玉竹、桑白皮、太子参、川贝母、茯苓、甘草、五味子）治疗，结果患者视力改善明显。赵淑静等［16］用益气通络汤（黄芪、白术、丹参、蒲黄、山药、三七）治疗DRⅣ期，结果总有

5 分期治疗

非增殖期糖尿病视网膜病变。李锦等［18］认为“消渴目病”的主要病机是消渴日久，虚火伤阴，肝肾阴亏，阴液不能上注于目，虚火灼络而致“视瞻昏渺”或“暴盲”，用针刺联合中药治疗非增殖型气阴亏虚，络脉瘀阻之证，结果患者视力有明显改善。叶呈枫等［19］以和营清热法，药用当归、生地黄、连翘等治疗非增殖期DR，结果患者视力提高明显，眼底情况亦有所改善。夏丽芳等［20］观察中药熏洗治疗单纯型DR，结果患者视力提高且眼底出血点及微血管瘤减少。

增殖期糖尿病视网膜病变。谢祥勇等［21］用太子参、沙参、麦冬、丹参、密蒙花、青葙子、茺蔚子、葛根、决明子、生地黄、海藻、昆布、川芎行眼部电控离子导入治疗增殖型DR，结果总有效率76.0%。

6 基础研究

Fas/FasL凋亡基因。周细胞是视网膜微血管的重要的组成部分，具有维持微血管完整性和稳定性的作用［22］，DR最早期的病理改变之一是周细胞凋亡，而凋亡相关基因是Fas/FasL。刘光辉等［23］观察加味补阳还五汤干扰糖尿病大鼠模型视网膜微血管周细胞凋亡，结果补阳还五汤加味可以抑制视网膜微血管周细胞的凋亡。高昕媛等［24］研究糖网明（黄芩、三七、丹参等）对糖尿病大鼠视网膜神经细胞凋亡及其Fas/FasL表达的影响，试验结果显示糖网明干预的DR大鼠与对照组比较Fas/FasL基因的蛋白反应减弱，视网膜神经细胞凋亡数量减少。

炎症反应。细胞间黏附分子（ICAM）-1介导的炎症反应在DR的发生发展中有重要作用［25］。崔秀成等［26］应用菩人丹（苦瓜、丹参、人参、葛根、制何首乌、水蛭）超微粉来研究对糖尿病大鼠视网膜ICAM-1表达的影响。结果菩人丹可通过下调ICAM-1蛋白及mRNA表达来抑制糖尿病大鼠视网膜的炎症反应。苑维等［27］研究芪参益气滴丸对糖尿病大鼠视网膜病变ICAM-1表达的影响。结果表明中药可降低血清的ICAM-1含量。

色素上皮衍生因子（PEDF）和血管内皮生长因子（VEGF）。长期的高血糖会导致视网膜形成新生血管。色素上皮衍生因子（PEDF）具有抗血管生成活性，可抑制形成病理性新生血管，因而可以控制DR进展。姚青等［28］研究活血解毒方对糖尿病大鼠视网膜PEDF表达的影响。结果显示活血解毒方能有效提高糖尿病大鼠模型视网膜PEDF蛋白和PEDFmRNA的表达。长期的高血糖也会导致视网膜血管内皮细胞增生，而血管内皮生长因子（VEGF）是目前被发现的最强大和专一的刺激内皮细胞增生的因子［29］。秦裕辉等［30］探讨双丹明目胶囊（旱莲草、女贞子、山药等）对DR大鼠视网膜血管形态学及VEGF表达的影响。结果显示双丹明目胶囊可以有效下调糖尿病大鼠视网膜VEGF的表达，从而抑制新生血管形成和改善视网膜组织结构。

TGF-β/Smads信号转导通路。基质金属蛋白酶（MMPs）的调控主要通过TGF-β/Smads信号转导通路［31］，TGF-β可调节多种靶基因的表达，亦可抑制内皮细胞的增殖，可促进形成新生血管管腔，影响DR的病理进展。TGF-β在视网膜组织中主要表达亚型是TGF-β2，而Smads蛋白是TGF-β下游信号的重要转导分子。何洁等［32］从TGF-β/Smads信号的转导通路及其调控基质代谢的角度探讨中药汤剂改善糖尿病大鼠模型视网膜病变的作用机制，结果显示中药汤剂可能通过干预TGF-β/Smads的信号转导通路以调控基质代谢，使（TGF-β2）mRNA和SmadsmRNA的表达下调，下调MMP-2、MMP-9及Ⅳ型胶原的表达，从而改善DR。

7 讨 论

近年来，中药干预DR的研究纵深多向，并取得较大进展，但是仍存在一些问题。如缺乏统一的中医辨证分型标准，治疗DR的专方多是自拟方剂、机制大多不明确，服药剂量、治疗方法个体差异性很大，疗效判定标准不统一且缺乏重复性，临床及基础研究甚少提及中药治疗DR的不良反应，不能成功造模与中医证型匹配的动物模型且研究技术路线相对局限，缺乏大样本、多中心、临床随机对照研究试验。因此，应遵从中医辨证论治理论体系提出一套公认的统一辨证分型方案，加强对个体差异、专方、专法、单味中药、中药有效成分的规范统一及研究，进行多中心大样本随机临床观察及基础研究，建立统一的疗效判定标准，并进行长期的不良反应随访。

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［中图分类号］R255.487.2

［文献标识码］A

［文章编号］1004-2814（2016）06-0620-03

［通讯作者］李新华效率94.59%。王素美等［17］自拟泰山四宝清肝明目饮（灵芝、太子参、何首乌等）治疗早期DR，疗效较好。

［收稿日期］2016-01-14