腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性胆总管复发结石*

严栋梁 邵伟斌 朱斌 臧宏 袁岱岳 陈杰 郝清亚 葛创

(南通市第一人民医院肝胆外科，江苏 南通 226001)

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性胆总管复发结石*

严栋梁 邵伟斌 朱斌 臧宏 袁岱岳 陈杰 郝清亚 葛创

(南通市第一人民医院肝胆外科，江苏 南通 226001)

目的：探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性胆总管复发结石的疗效。方法：回顾性分析2009年9月至2015年10月南通市第一人民医院收治的29例难治性胆总管复发结石患者的临床资料，评估腹腔镜联合纤维胆道镜的手术效果。结果：26例患者成功完成腹腔镜联合纤维胆道镜手术，3例患者因肝门部致密粘连中转开腹手术。术后胆汁漏2例，均经保守治疗后痊愈，无严重并发症发生。术后常规造影1例患者胆管仍有残余结石，经窦道胆道镜取尽结石。29例患者平均随访时间为17个月(8～36个月)，无结石残留及复发，无胆管狭窄。结论：腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性胆总管复发结石具有创伤小、恢复快，能保留乳头括约肌等优点。

胆总管结石；腹腔镜检查；胆道再手术；胆道镜检查

胆总管结石术后复发是临床常见的疾病，目前大多以十二指肠镜下乳头切开取石术作为再次治疗的首选方法[1]。但是，由于内镜操作可能带来的并发症以及诸如十二指肠憩室、胆总管直径过大、合并胆囊管残余结石等制约因素，使十二指肠镜的应用有其局限性[2]。腹腔镜及胆道镜技术的经验积累，腹腔镜胆道探查(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗难治性胆总管复发结石，与开腹手术等治疗方法相比，具有一定的优势，且安全、有效。回顾性分析2009年9月至2015年10月我院收治的29例难治性胆总管复发结石患者的临床资料，评价腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性胆总管复发结石的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组难治性胆总管复发结石患者29例，男18例，女11例；年龄41～65岁，平均年龄51岁。所有患者术前行MRCP胆道成像明确诊断。入组为难治性复发性胆总管结石的标准：胆总管多发结石；胆总管单个结石直径大于2.0 cm；ERCP取石失败；胆总管结石合并残余胆囊及胆囊管结石。

本组患者中胆总管直径1.6～3.1 cm；结石直径1.5～2.7 cm。此次手术距上次手术时间7个月～13年，平均时间约为5.1年。其中胆总管多发结石17例，结石直径大于2.0 cm 9例，行ERCP取石失败8例，胆总管结石合并残余胆囊及胆囊管结石3例。

1.2 手术方法

患者取平卧位，常规全身麻醉。在远离切口瘢痕的脐部下缘建立气腹，气腹压力10～12 mmHg。置入腹腔镜探查，根据粘连情况选择剑突下或右锁骨中线肋缘下2 cm建立操作孔。采用电凝钩或电剪等按从周围至中心、由近至远、先疏松后致密的方式分离腹腔内粘连，充分显露残余胆囊或胆总管。经剑突下戳孔进行常规胆道镜探查，用取石网篮取尽结石。肝外胆管探查完毕后根据胆管壁的情况决定是否放置T管。对于结石泥沙样冲洗不尽或发现胆管壁充血、水肿明显，肝内二级胆管结石可能残余的患者放置T管，其余患者均用4-0可吸收线连续一期缝合胆总管。确认无胆汁渗漏后肝下放置硅胶引流管。术后观察胆漏及出血情况，留置T管的，出院前行T管造影。

1.3 随访

采用门诊及电话随访，随访时间截至2016年6月。

2 结果

29例患者中共26例成功完成腹腔镜联合纤维胆道镜手术，其中经腹腔镜联合胆道镜取石胆总管一期缝合15例、经腹腔镜联合胆道镜取石T管引流11例。另3例患者中转开腹手术，均应因肝门部严重粘连难以暴露肝外胆管。术后胆汁漏2例，均经保守治疗后痊愈，无严重并发症发生。术后常规造影6周拔出T管，1例患者胆管仍有残余结石，经窦道胆道镜取尽结石。29例患者平均随访时间为17个月(8～36个月)，无结石残留及复发，无胆管狭窄。

3 讨论

腹腔镜胆道再次手术，因腹腔粘连、胆道解剖困难等，曾是腹腔镜手术的禁忌证之一[3]。随着腹腔镜及胆道镜技术的熟练应用，腹腔镜下再次胆道手术成为可能[4]。目前的多数临床观点认为，经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)是胆道术后胆总管复发结石的首选治疗方案。而且随着内镜技术的发展，其可能容易诱发肠穿孔、出血、胰腺炎等并发症及对Oddis括约肌的完整性破坏等弊端也明显减少。但是，对于多发胆总管结石，合并十二指肠憩室，直径大于1.5cm的结石等临床上难治性胆总管复发结石，十二指肠镜的应用存在局限性。

在熟练掌握初次胆总管结石腹腔镜治疗的基础上，我们手术组逐步开展了腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性的胆总管复发结石。通过本组患者的回顾性研究，我们认为，选择合适的病例，实施此类手术，既符合微创治疗的理念，减少患者的创伤，又在取净结石、通畅引流的前提下保护了Oddis括约肌功能。

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性的胆总管复发结石手术的关键之一是在于腹腔粘连的松解[5]。首先是戳孔的选择，根据患者原有切口的位置，应在远离切口瘢痕的脐下缘下建立气腹，采用保护性Trocar避免粘连于腹壁的肠管受损，然后探查腹腔粘连情况。在分离腹腔粘连时，可按照从周围至中心、由近至远、先疏松后致密的原则进行，过程中应注意导航原则，寻找胆囊窝处的肝脏下缘，并由此处起游离显露胆总管。腹腔粘连分离我们习惯采用电钩及组织剪结合的方式进行。对较为疏松的粘连组织用电钩分离，对于肠管与腹壁的粘连，使用组织剪紧贴腹壁锐性分离。肝门部的粘连往往因此前放置过T管等原因而致密不可游离，此处可能有胃、十二指肠、结肠等与肝脏、胆囊床及胆总管致密性瘢痕粘连，容易出现胃肠道损伤。此时应当及时中转开腹，避免不必要的胆管及胃肠道损伤，本组患者中，共有3例因上述原因中转开腹手术。显露肝十二指肠韧带后，需要确认胆总管的位置，可以通过Rouviere沟、Winslow孔、术前影像检查、既往手术缝线、钛夹等能协助确认，必要时可采用细针穿刺确认。

本组患者采用了腹腔镜联合纤维胆道镜取石，主要通过冲洗、取石网篮等方法将结石取尽。若结石较为完整，胆管壁无明显炎症，确认肝内外胆管无结石残留，胆道镜下提示括约肌功能良好时，行胆总管一期缝合[6,7]；对于结石泥沙样冲洗不尽或发现胆管壁充血、水肿明显，肝内二级胆管结石可能残余的患者放置T管，术后T管造影，必要时二期胆道镜取石。本组患者术后胆汁漏2例，均经保守治疗后痊愈，无严重并发症发生。术后常规造影6周拔出T管，1例患者胆管仍有残余结石，经窦道胆道镜取尽结石。

我们认为腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性的胆总管复发结石应在具有丰富的开腹及微创胆道手术经验的中心进行，手术医师应耐心、仔细的松解胆囊床及肝门区粘连及显露胆总管，并始终注意及时中转开腹。在此基础上，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗难治性的胆总管复发结石具有腹部创伤小，患者术后疼痛较轻、住院时问短等优点，同时保护了乳头括约肌功能，提高患者的生活质量。

1 陈积圣. 肝胆管结石的微创治疗的进展[J]. 中国微创外科杂志, 2007, 7(2): 93-94.

2 唐秀芬,任旭,朱春兰,等. 胆总管结石十二指肠镜治疗后复发因素研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(11): 572-575.

3 黄昌州,胡海,赵中辛. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国普通外科杂志, 2008, 17(2): 114-116.

4 刘文松,孙冬林,朱峰,等. 腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的临床疗效[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(2): 209-213.

5 黄有星,钟小生,何军明,等. 腹腔镜胆总管切开取石术在有胆道手术史的胆总管结石患者中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(11): 97-98.

6 程利民,张国志,刘洋,等. 腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效[J]. 世界华人消化杂志, 2015, 23(5): 809-812.

7 潘峥,程张军,刘胜利,等. 胆总管结石腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流的临床比较[J]. 中国普通外科杂志, 2015, 24(8): 1135-1139.

Treatment of refractory and recurrent choledocholithiasis with laparoscopic combined fiber choledochoscope*

Yan Dong-liang, Shao Wei-bin, Zhu bin, Zang Hong, Yuan Dai-yue, Chen Jie, Hao Qing-ya, Ge Chuang

(Department of Hepatobiliary Surgery, Nantong First People′s Hospital, Jiangsu Nantong 226001)

Objective：To evaluate the clinical effects of laparoscopic combined with fiber choledochoscope on refractory and recurrent choledocholithiasis. Methods: The data of 29 cases of refractory and recurrent choledocholithiasis after operation from September 2009 to October 2015 were retrospectively analyzed to evaluate the effect of laparoscopic combined with fiber choledochoscope. Results: Twenty-six cases succeed after treatment of laparoscopic combined with fiber choledochoscope and 3 cases convened to open operation because of hepatic hilar adhesion．Bile leakage after operation was found in 2 cases and recovered after conservative management, no cases with severity complication were found. Residual stones in the bile duct were found in 1 case by postoperative T-tube retrograde cholangiography, and was taken out using choledochoscope. All 29 cases were followed-up, and the average time of follow-up was 17 months (8～36 months). Conclusion: The laparoscopic combined with fiber choledochoscope treatment for refractory and recurrent choledocholithiasis is a safe and effective method with advantages of fewer traumas and rapider recovery.

Choledocholithiasis; Laparoscopy; Reoperation of biliary tract; Fiber choledochoscope

南通市科技局2015 年度市级民生示范推广项目资助(编号：MS32015017)，南通市科技局2014年社会发展指导项目资助(编号：HS149021)

严栋梁，男，主治医师，主要从事肝胆外科工作，Email：yandongliang512@163.com。

2016-10-8)