产科护理模式研究进展

江　萍, 凌劼慧, 赵伟萍, 俞玉莲, 邵　红,

吴　菁2, 叶旭春2, 崔　静2

(1. 上海市浦东新区人民医院 护理部, 上海, 201299; 2. 第二军医大学 护理学院, 上海, 200433)



产科护理模式研究进展

江萍1, 凌劼慧1, 赵伟萍1, 俞玉莲1, 邵红1,

吴菁2, 叶旭春2, 崔静2

(1. 上海市浦东新区人民医院 护理部, 上海, 201299; 2. 第二军医大学 护理学院, 上海, 200433)

关键词:孕产妇; 产科; 护理; 综述

随着科学文化知识的普及和人民生活水平的提高，人民对于医疗服务质量的要求也越来越高。中国施行“优生优育，提高人口素质”的基本国策，越来越多的人对于生育质量有了更高要求，这给予了当前产科护理服务更高期望。产科护理能为妊娠期、分娩期和产褥期妇女提供生育护理咨询服务，使孕产妇安全度过妊娠期，新生儿得到最佳护理，保障了母婴健康。孕产妇和婴儿是否安全直接影响产科护理质量优劣，因此产科护理服务的最佳模式应遵循“有效护理，最少伤害”的原则[1]。国内外开展的护理模式在服务主客体、服务方式、服务内容等方面有不同侧重点，但最终目标都是为了保障母婴安全，现综述报告如下。

1国外产科护理模式

1.1“以医生或助产士为主导”的产科护理模式

国外有关孕产妇围产期的护理模式主要包括以下4种：以产科医生为主导的模式、以家庭医生为主导的护理模式、以助产士为主导的护理模式和各专业人员共同主导的护理模式[2]。西方产科护理理念认为，作为一个正常的生理过程，在自然分娩的过程中医生应该扮演照护者的角色[3-4]。助产士在门诊提供产前护理就是澳大利亚常见的产前服务模式[5]。助产模式不仅避免了许多不必要的产时干预，同时也使孕产妇的身心需求得到了满足，促进自然分娩[4]。与医疗模式相比，助产模式具有更多优势，由此公认为助产士主导模式能够更好地保障母婴安全。

助产士主导模式通常分为两种：团队制和责任制[2]。团队制助产士主导模式是指1名孕产妇由1个助产团队中的多名助产士共同照顾；责任制助产士主导模式指1名助产士一对一的对1名孕产妇产前、产时、产后三个不同时段进行连续照护。此外，研究[5-6]发现，责任制助产模式比团队助产模式更受到欢迎，因为责任制助产模式提供连续性照护，助产士的服务范围涉及妊娠、分娩，以及产后的一系列过程[7]，也就是说对于孕产妇的产前、产时、产后过程全程参与并进行照护，孕产妇容易对助产士建立互动关系，便于获取连续信息支持，容易产生感情上的依赖，满足心理上的需求，从而建立稳定的情绪，这是助产士主导模式的核心，也是其优势所在。

1.2“以家庭为中心”的产科护理模式

当医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变后，1972年由Fond 及Luciano 提出“以家庭为中心的护理模式”(FCC)[8]，其核心概念包括支持、尊重、选择、信息、合作、授权及力量[9]。“以家庭为中心的护理模式”强调家庭成员均是维护患者健康的重要参与者，同时在此过程中要注重家庭整体的健康与和谐[10]。以家庭为中心的产科护理不仅为孕产妇提供具有安全性与高品质的健康照顾，同时满足孕产妇、家庭、新生儿的生理、心理、社会的需要，而且特别强调的是家庭的凝聚力与母婴照顾有着密切关系。“以家庭为中心产科护理”被欧美国家的医疗组织一致认为是最佳的产科护理模式[11]。

2中国多种形式的产科护理模式

2.1功能制产科护理模式

由于受经济、人员、设备等诸多因素的影响，中国很长时期内许多地方都实施传统的功能制产科护理，医院门诊、产科、产房分段管理孕产妇围产期的各个阶段。在住院期间，护士按照工作性质进行分工，同时对孕产妇集中实施统一的护理操作，由此护士对孕产妇的情况不能全面系统地了解，提供的健康宣教指导只注重集体指导，缺乏个性化；而孕产妇由于知识的缺乏，易产生恐惧、焦虑的情绪，增加了难产、剖宫产率和产后出血、产后抑郁等发生率，也增加了新生儿喂养障碍等的一系列问题。新生儿集中放置在婴儿室进行照顾，每天上午、下午两次将新生儿送至产妇身边进行母乳喂养。自从1992年国际上在世界范围内创建爱婴医院，实行母婴同室，24小时母亲和婴儿在一起，按需哺乳，中国也逐步实行了母婴同室，打破母婴分离的婴儿室制度，大力支持母乳喂养，促进婴儿的健康成长。

2.2“以产妇和家庭为中心”的产科护理模式

20世纪80年代后期，中国香港地区的产科服务理念为“产妇和家庭为中心，注重母婴健康和安全，助产士介入持续性照护”，秉承此服务理念而发展的护理服务适应了现代形势下产科护理需求不断变化的趋势，为母婴健康和安全提供了基本保障[12]。同期中国台湾地区也明确规定以助产士为主导的产科护理服务是各医院推行的重点服务模式[13]。

分娩服务随着先进医疗技术的发展和引入已不断拓展[14]，但是近年来随着妊娠分娩方式的转变(比如剖宫产比例越来越大)，迫使产科护理模式也在不断演变。中国卫生部基层卫生与妇幼保健司在2000年与WHO开展的以“保护、支持、促进自然分娩”为主题的产科服务新模式合作项目也取得相应的成效。既往众多研究[15-17]表明，产妇的分娩结局在新产科服务模式下得到了明显改善，产妇和家属的满意程度也得到了一定程度的提高[18]。当然，这类产科护理模式也存在一定的弊端，譬如其关注的重点大多局限于分娩期。这类产科护理模式包括助产士主导管理的正常分娩、全程责任制助产整体护理、导乐分娩、家属陪伴分娩等[19]。

2.2.1责任制护理模式：一对一责任制护理模式是将一名助产士只固定为一位产妇服务，在其分娩全过程中提供专业性指导和护理，这不仅大大提高护士的工作效率和工作积极性，同时通过助产士对产妇生理及心理状态做出相应的正确评估后进行针对性宣教、指导及情感支持，因而极大地解除了产妇的紧张和焦虑，使产妇精神放松和身体放松，增强自信心，并且能够大胆的尝试自然分娩[20]，提高自然分娩的成功率。提供连续性照护是责任制助产整体护理模式的最大特点[12]，其服务范围自妊娠28周始、至分娩结束及产后止。当遇到问题时孕妇首先联系责任护士，然后由责任护士提供帮助或由其转给产科医生。在住院期间的健康宣教中，通过自然分娩的产妇现身说法，能够在很大程度上增强孕妇的自信心。绝大部分医院在产妇出院后提供产后电话随访或上门访视服务，为产妇解决产褥期身体恢复所出现的新情况以及新生儿照护方面出现的问题，不仅提高了产妇的满意度，同时保障了围产期的母婴安全。

2.2.2导乐分娩：作为一种新出现的产时护理模式，导乐分娩是从生理、心理和情感上对分娩过程中的产妇给予支持，提高产妇的自我效能，最终提高产妇分娩结局[21]，同时导乐分娩在产科护理中的应用越来越广泛[22]。导乐式分娩是以人为本、实行人性化、个性化服务，在产妇分娩的过程中让经验丰富的助产士持续性陪伴左右(担当“导乐”)[23]，通过其对产妇呼吸的指导以及情绪的安慰，消除产妇分娩时焦虑而恐惧的心理，从而达到保护、促进和支持自然分娩的效果。既往研究[24]表明，导乐分娩护理服务模式实施后，产妇剖宫产率明显降低，母婴分娩期安全性大大提高。担当“导乐”的助产士对孕妇进行抚摸和安慰可使孕妇体内产生内啡肽样物质，而这种物质具有较强的镇痛作用(镇痛效应远远大于等剂量的吗啡)，因而产妇在分娩时感受的疼痛感明显减轻[25]，因此，导乐分娩被越来越多的年轻初产妇及其家庭所采纳。

2.2.3母婴床旁护理模式：作为产科一种“以家庭为中心的产后护理”新型护理模式，母婴床旁护理模式能够最大程度地让婴儿、产妇和家庭三方的需求得到满足，有利于产后母亲和婴儿亲情交流，有效保障母乳喂养的实施，帮助产妇尽快转变角色，体现了产科的人文关怀[26-27]。经固定的专业助产士的指导帮助，初产妇能够更有效率地学习新生儿护理方法，掌握相关技能，建立起对新生儿护理的信心[28]。家庭化床旁护理模式不仅促进母亲角色的转变，同时也有利于母乳喂养的成功[29]。

2.3其他产科护理模式

整个分娩过程中产妇的生理、心理、情感上都会发生不断变化，因此需要不断的安慰、支持和鼓励，由此推出了“舒适护理”新模式，助产士通过抚摸和安慰等方法及时缓解产妇的焦虑和恐惧情绪，使其感到安全、舒适且自信，从而使产程顺利进展[30]，同时增加产妇对医护人员的信任，更有利于医患关系的和谐。作为一种具有创造性、个性化、整体性、有效性的护理服务模式，个性化/人性化护理与舒适护理在意义上是一致的，目的均是使产妇在生理、心理和精神上达到满意而舒适的状态[31]，其中心内容是人性化服务，就是在孕产妇在生活、生理、心理、安全及精神等方面，使她们有一种温馨感、亲切感和家庭感[32]。人性化护理的核心就是尊重孕产妇的生命价值、人格尊严和个人隐私[33]。

李一方等[34]研究让助产士在孕妇学校扮演健康教育者的角色进行服务，这种人性化的护理服务模式取得的护理效果较好。随着现代化快节奏的社会生活模式，互联网的高速发展，健康教育的形式也要顺应时代发展，通过网络方式进行孕期的健康宣教，具有时间灵活、内容丰富、自主性强等特点，但网络环境复杂，在学习知识时要学会正确性选择[35]。目前许多医院相继推出微信公众号、掌上服务项目方便孕产妇在孕妇学校之外随时随地通过手机微信查找、学习、巩固相关知识，有问题能够及时、主动地获得专业性指导，从而保证了医院为孕产妇提供系统而个性化的连续性照护。

2.4“循证护理”产科护理模式

循证护理模式是目前临床护理的一个热点，已经迅速发展为一种新的临床护理观念及方法，引起临床医生的重视。因其在充分应用经临床实践验证的护理经验的同时，又谨慎而有选择性地将其与其他研究报道的被证实的经验进行结合，使患者能够充分享受医疗信息整合的优势，受到了广大患者的青睐[36]。循证护理模式是由4个连续的过程组成：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用，4个过程可总结为获取当前所能获得的最佳研究依据，然后在考虑护理人员的个人技能和临床经验的同时，根据孕产妇的实际情况、价值和愿望，准确、谨慎、明智地制订出完整的护理方案[37]。由于这种模式更多地让孕产妇及家属积极参与到照护过程中，通过充分交流让护理人员及时、完整地了解其存在问题，然后通过循证确定合理、有效的护理干预方法，提高了孕产妇自我照护能力，同时有效地促进母婴健康，故值得在临床推广应用。

3结语

产科护理模式的应用与母婴安全的保障及产科质量的高低密切相关，随着国人健康意识的增强，其对于生育质量的要求也越来越高，对当前中国产科护理的服务提出的要求也越来越高。因此，需要在借鉴外国先进的服务理念和成熟的产科护理模式的同时，还需结合中国自身发展的特点，不断拓宽产科护理专业领域，从专业制定、人才建设、教育培训、职业道德、人文关怀、循证实践等多角度出发，探索适合中国国情的最佳产科护理模式，为孕产妇提供专业、优质、高效的连续性照护，促进母婴健康。

参考文献

[1]Sakala C, Corry M P. Evidence-based maternity care: What it is and what it can achieve [EB/OL]. (2008-10-08). http: //www. milbank. org/reports/0809MaternityCare.

[2]Sandall J, Debane D, Soltani H, et al. Improvinig quality and safety in maternity care: the contribution of midwife-led care [J]. J Midwifery Womens Health, 2010, 55(3): 255-261.

[3]顾春怡. 瑞典助产专业的现况及启示[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(4): 379-380.

[4]Rooks J P. The midwifery model of care [J]. J Nurse Midwifery, 1999, 44(4): 370-374.

[5]Cooke HM, Waters DL, Dyer K, et al. Development of a best practice model of midwifery-led antenatal care [J]. Australian Midwifery, 2004, 17(2): 21-25.

[6]Benjamin Y, Walsh D, Taub N. A comparison of partnership caseload midwifery care with conventional team midwifery care: labour and birth outcomes [J]. Midwifery, 2001, 17(3): 234-240.

[7]Homer CSE, Davis GK, Cooke M, et al. Women′s experience of continuity of midwifery care in a randomized controlled trial in Australia [J]. Midwifery, 2002, 18(2): 102-112.

[8]张朋. 以家庭为中心护理的模式在儿科的应用现状和展望[J]. 吉林医学, 2009, 30(4): 332-333.

[9]郑显兰, Hoying C L, Workman L, 等. 以家庭为中心护理模式的探讨及安全管理[J]. 中国循证儿科杂志, 2009, 4(6): 481-484.

[10]Howard E D. Family-centered care in the context of fetal abnormality [J]. J PerinatNeonat Nurs, 2006, 20(3): 237-242.

[11]邓业芹, 柳玉红, 许业梅, 等. 以家庭为中心的护理模式在产科及儿科应用的现状和展望[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(11B): 40-43.

[12]梁妙玲, 吴颂仪. 香港助产护士职责及助产护理新动向[J]. 中国护理管理, 2007, 7(8): 19-20.

[13]KuoSC, Wu C J, Mu P F. Taiwanese women′s experience of hospital midwifery care: a phenomenological study[J]. Women and Birth, 2009, 22(1): 3-9.

[14]华嘉增. 现代产科服务的新要求[J]. 中国妇幼保健, 2004, 19(7): 124-125.

[15]华嘉增. 产科服务的现状与反思[J]. 中国生育健康杂志, 2004, 15(6): 327-330.

[16]张翠琼, 尹春艳, 何桂华. 助产士孕期介入的“导乐”分娩模式研究[J]. 实用护理杂志, 2002, 18(6): 32-33.

[17]周昔红, 李乐之. 人性化产时服务模式的研究现状[J]. 中国现代护理学杂志, 2009, 15(27): 2823-2825.

[18]姜梅. 产科服务模式的转变对助产士工作的影响[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(6): 546-548.

[19]Cheung N F, Mander R, Wang X L, et al. Chinese midwives′views on a proposed midwife-led normal birth unit [J]. Midwifery, 2009, 25(6): 744-755.

[20]赵雪燕. 实行一对一责任制助产与降低剖宫产率的关系[J]. 中华医学研究杂志, 2007, 7(1): 72-73.

[21]陈小金, 向亚利, 彭红婴. 导乐分娩对产妇心理因素及分娩的影响[J]. 湖南师范大学学报: 医学版, 2010, 7(4): 55-57.

[22]党洪霞. 导乐式家庭化产科护理模式对产妇分娩结局的影响[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(10): 2196-2198.

[23]王晓红. 导乐式家庭化产科护理模式的应用及效果分析[J]. 解放军护理杂志, 2009, 26(7): 11-12.

[24]李辉茹, 赵金荣, 李金凤, 等. 以家庭为中心的优质护理在导乐陪伴分娩中的应用[J]. 临床合理用药杂志, 2012, 5(34): 160-161.

[25]潘玉兰, 王欣文, 赵永锦. 丈夫陪产配合导乐陪产在产妇分娩过程中的作用[J]. 中国实用医药, 2012, 7(7): 209-211.

[26]叶朝. 新生儿床旁护理在产科母婴同室的实施[J]. 天津护理, 2010, 18(6): 323-324.

[27]袁秀珍, 陈向韵, 王淑燕, 等. 对剖宫产初产妇实施母婴床旁护理的效果研究[J]. 护理学杂志, 2010, 25(6): 32-33.

[28]陈珺. 母婴床旁护理模式在初产妇护理中的实施效果分析[J]. 健康研究, 2014, 34(2): 222-223.

[29]侯菊, 许晓云, 丁家英, 等. 探讨家庭化产科护理模式对初产妇的影响[J]. 临床护理杂志, 2013, 12(4): 32-35.

[30]李从伟. 舒适护理服务模式在产科分娩过程中的应用效果[J]. 河北医药, 2013, 35(11): 1757-1758.

[31]曹启莲, 刘英, 闫正芬. 人性化护理在产科病房的应用[J]. 护理研究, 2008, 22(1C): 256-257.

[32]杨华利, 王海桃. 人性化护理在护患关系中的应用[J]. 当代护士, 2008, 16(1): 24-25.

[33]刘海欧, 李连芳. 人文关怀—整体护理之魅力[J]. 中国医学伦理学, 2005, 17(4): 40-41.

[34]李一方, 方晓红, 耿筱红, 等. 产前开展个体化的健康教育对分娩方式的影响[J]. 中国妇幼保健, 2008, 23(24): 3377-3378.

[35]罗辉兰, 曹秀淑, 杨丽英. 156例孕妇孕期保健基本知识知晓情况调查分析[J]. 全科护理, 2014, 12(23): 2190-2191.

[36]李春玲, 周蓉珏, 孟萌. 循证实践模式及其相关护理研究[J]. 护理研究, 2009, 23(11): 954-956.

[37]徐相婷, 王良俊, 李伟. 循证护理模式在改善自然分娩产妇围生期生存质量和情绪状态中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(13): 13-15.

收稿日期:2016-02-25

基金项目:上海市浦东新区科技发展基金创新资金赞助项目(PKJ2012-Y14)

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-206-03

DOI:10.7619/jcmp.201612074