针灸治疗脑卒中后尿失禁的若干思考

付渊博



针灸治疗脑卒中后尿失禁的若干思考

付渊博

(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

尿失禁是脑卒中患者死亡和顶后不良的重要预测指标,本文根据针灸治疗脑卒中后尿失禁的临床进展,发现目前对针灸治疗脑卒中后尿失禁的研究基本与临床研究相关,针灸治疗脑卒中后尿失禁的机制研究有待进一步深化。

针刺疗法;尿失禁;中风后遗症;综述

近年来脑血管病发病率不断上升[1],脑卒中后所致的尿失禁为常见的临床症状。研究发现脑血管病急性期尿失禁发生率高达32%～79%,出院时发病率仍高达25%[2],15%的脑血管病患者发病1年后仍有尿失禁问题[3-5]。脑卒中后尿失禁是泌尿道感染及压疮发生的重要原因,严重影响了患者的生活质量和康复。多项研究表明,尿失禁是脑卒中患者死亡和预后不良的重要预测指标[6-8]。笔者查阅文献后发现目前针灸治疗脑卒中后尿失禁存在一些问题,现报告如下。

1 脑卒中后尿失禁的治疗进展

目前治疗卒中后尿失禁常用的方法主要有药物治疗、骶神经调节法、针灸治疗、手术治疗等。药物治疗在临床上虽然有一定疗效,但副反应较大,对神经系统及心血管系统均有一定程度的影响[9]。在所有治疗急迫性尿失禁的药物中,抗胆碱能药物依然是第一线药物,尽管奥昔布宁有其众所周知的副反应,但目前仍是治疗急迫性尿失禁的金标准[10]。托特罗定是抗胆碱能药物,其治疗尿急和逼尿肌不稳定的效果和奥昔布宁相似,但由于其对腮腺的活性影响减少而使托特罗定比奥昔布宁有更好的耐受性。

骶神经电刺激疗法作为排尿功能障碍的1种治疗手段,获得了美国FDA批准,被誉为对传统治疗方法的革新,但作为侵袭性泌尿外科手术,存在治疗费用昂贵及较多并发症(如感染、疼痛、神经根损伤)等问题[11],且该治疗需要手术植入永久性电极,5年后远期并发症发生率高达70%以上[12]。由于骶神经刺激疗法价格较高,不同程度地限制了临床的应用推广,而膀胱功能康复训练作为辅助治疗手段,其疗效尚不确切。因此,目前西医治疗本病效果并不理想[13-15]。

2 针灸治疗脑卒中后尿失禁的临床进展

目前针刺治疗脑卒中后尿失禁已在临床上广泛应用,疗效也得到证实[16-19]。针灸治疗脑卒中后尿失禁有以下方法,包括头针疗法、体针疗法、电针疗法、腕踝针、眼针、耳针、艾灸疗法、针灸结合。多项临床研究也证实灸法治疗脑卒中伴有尿失禁的患者有较好疗效[20-22]。尿失禁的主要病机见于《诸病源候论·小便不禁》:“肾气虚,下焦受冷也,不能制约其水液。”在灸法治疗中风后尿失禁的穴位选择方面,多数医家从肾阳不足、气化失常来施治,选取任脉的中极、关元、气海;也有医家从培元补肾出发,选用腰骶部的命门、次髎;还有医家从调畅三焦气化功能出发,选择肺俞、肾俞、膀胱俞。在施灸方法的选择上,可谓多种多样,有艾炷直接灸、隔物灸(隔姜灸、隔盐灸)、艾条温和灸、温灸盒灸、温针灸、多功能艾灸仪灸等。尽管取穴不同、方法各异,但都显示了很好的临床疗效。因此针灸治疗脑卒中后尿失禁有较大社会效益及推广应用价值。深入研究针灸治疗脑卒中尿失禁的发生机制,具有重要的临床及现实意义。

2.1 单纯灸法

岳艳[23]使用艾炷直接灸关元穴的方法治疗中风后尿失禁患者34例,结果痊愈14例,显效12例,有效7例,总有效率为97.1%。刘慧林等[24]将75例中风后尿失禁患者依次分为治疗组(39例)和对照组(36例),两组患者均接受中风常规针刺治疗,治疗组在对照组基础上取神阙穴行隔盐隔姜灸。治疗3星期后,治疗组在改善患者日均排尿次数、夜间护理者平均被叫次数上均低于对照组(＜0.05),在提高尿失禁等级程度上优于对照组(＜0.05)。

2.2 针刺配合艾灸

杨泉鱼等[25]以百会穴为主治疗中风后尿失禁100例,患者在常规治疗的基础上,取百会、合谷、三阴交、气海、阴陵泉、命门、次髎穴先行针刺,然后用艾条行温和灸,结果总有效率达96%。李虹[26]治疗中风后尿失禁36例,针刺头针取头针有效点、足运感区;体针取肾俞、命门、膀胱俞、秩边、中极、气海、关元、归来、三阴交、内踝有效点。使用PAJ多功能治疗仪艾灸气海、关元、内踝有效点。结果痊愈率达91.7%,显效率为8.3%。孙海东[27]将64例患者分为治疗组(34例)和对照组(30例),治疗组针刺取中极、水道(双)、气海、关元、百会、四神聪、足三里(双)、三阴交(双),艾灸取神阙、关元。对照组取穴针刺同治疗组,针刺得气后,将G6805型治疗仪上的导线接到双侧水道、中极、关元,低频(2 Hz)断续波通电。治疗2个疗程后,治疗组有效率为94.1%,对照组为76.7%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

从目前的临床报道来看,艾灸治疗中风后尿失禁仍存在以下问题,①临床艾灸治疗本病的方法繁多,穴位多样,灸量不同,疗程不一,难以推广;②缺乏统一的观察指标及疗效评定标准,可比性较差。艾灸治疗中风后尿失禁多偏重于临床报道,对其作用机制研究较少,机理尚不明确,影响了临床应用和大规模推广。

3 脑卒中后尿失禁机制研究有待进一步深化

目前报道多偏重于临床研究,对针灸治疗脑卒中后尿失禁作用机制探讨较少,这和膀胱的充盈和排控机制极为复杂不无关系。由于膀胱离大脑中枢神经系统有很长的距离,正常人是通过一定神经解剖通路来实现有效控制膀胱。而卒中后尿失禁涉及了上自中枢系统,下至膀胱和尿道的细胞各个水平,任何一个水平发生功能紊乱,都可能导致尿失禁的发生。故目前对针灸治疗脑卒中后尿失禁研究基本均于临床研究相关。

3.1 脑卒中后尿失禁的神经因素

脑卒中发生后患者出现尿失禁的中枢机制是大脑对脑桥的排尿中枢起抑制作用,脑血管疾病患者大脑排尿中枢以及神经传导通路的病变失去抑制脊髓反射脊上抑制作用,随着膀胱充盈至一定程度,在患者无感觉状态下出现排尿反射,逼尿肌反射亢进,导致尿失禁发生。

在脑卒中导致的尿失禁中,一方面神经系统损伤会导致神经源性膀胱;另一方面其他功能的损害也会导致尿失禁的发生,如感觉中枢的改变,痴呆所致的认知功能障碍等均和脑卒中后尿失禁的发生有关,所以非神经因素在脑卒中后尿失禁中也起了一定作用。Turhan N等[28]认为年龄每增加10岁,脑卒中后尿失禁的风险增加1.7倍。所以脑卒中后尿失禁可能与尿失禁的自然病程有关,也可能与脑卒中本身有关,而脑卒中后尿失禁更易发生在以前失禁的患者[29-32]。因此,非神经因素在脑卒中后尿失禁过程中也扮演着角色,如何研究非神经因素在尿失禁中作用机制也是下一步需要考虑的问题。

3.2 脑卒中后尿失禁的非神经性因素

膀胱的排尿和贮尿功能有赖于逼尿肌的收缩和舒张,逼尿肌复杂而精细的舒缩功能的调节是由相关受体与递质参与完成,这些递质包含了调节逼尿肌收缩功能的嘌呤受体和胆碱受体,参与调节舒张功能的受体有肾上腺素受体,对这些受体及递质进行研究是目前一个研究方向。

从目前已有的文献报道来看[33-36],有研究人员从中枢神经系统角度来解释针刺起效途径,这些研究覆盖了从大脑皮层到骶髓神经等控制排尿的高级中枢的部位,但由于脑血管病有部位多发,界限不清,破坏和修复并存的特征,因此不能单纯从中枢神经系统的病灶来寻找尿失禁的治疗方法。近几年研究人员从膀胱细胞生物学角度通过各种神经递质进行探索,认为针刺可通过影响膀胱组织中神经递质含量来改变逼尿肌过度活动,但这些研究缺乏针对膀胱逼尿肌反射亢进这一关键病理机制的研究。

4 讨论

今后在针灸治疗脑卒中尿失禁机制研究中应该从排尿的中枢神经系统控制,尿失禁的细胞生物学,并结合尿动力学等评价手段,探讨脑卒中尿失禁的机制;在临床工作中应从完善尿失禁诊断标准,尿失禁的疗效评价下工夫,同时去繁从简积极探索简单、实用,合理的针灸处方,并制定出科学的研究方法,规范临床研究设计方案,使临床研究真正做到理论与实际相结合,提高疗效,造福广大尿失禁患者。

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Some Ideas about Acupuncture-moxibustion Treatment for Post-stroke Urinary Incontinence

-.

,100010,

Urinary incontinence is an important predictive indicator for death and bad prognosis in stroke patients. Based on clinical advances in acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence, this article has found that present studies on acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence are basically related to clinical research. The study on the mechanism of acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence remains to be further deepened.

Acupuncture therapy; Urinary incontinence; Stroke complications; Review

1005-0957(2016)09-1133-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1133

2016-03-01

国家自然科学基金项目(81403448);北京市自然科学基金项目(7154206);北京市医院管理局“青苗”计划(QML20150904)

付渊博(1983 - ),男,主治医师