经筋刺法对痉挛型脑性瘫痪患者下肢痉挛状态的影响

赵勇,金炳旭,刘振寰



经筋刺法对痉挛型脑性瘫痪患者下肢痉挛状态的影响

赵勇,金炳旭,刘振寰

(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院,佛山 528200)

目的 观察经筋刺法治疗痉挛型脑性瘫痪患者下肢痉挛的临床疗效。方法 将80例痉挛型脑性瘫痪患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。两组均采用常规康复治疗,治疗组取承山穴及跟腱附着点上缘上1寸处为进针点进行经筋刺法治疗,对照组取痉挛下肢阳明经穴为主进行针刺治疗。治疗3个疗程后,观察两组治疗前后下肢肌张力改良Ashworth法评分、痉挛综合量表(CSS)评分及粗大运动功能评估量表(GMFM)评分变化情况。结果 两组治疗后下肢肌张力改良Ashworth法评分、CSS评分及GMFM评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后下肢肌张力改良Ashworth法评分、CSS评分及GMFM评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。结论 经筋刺法能有效改善痉挛型脑性瘫痪患者下肢痉挛状态,可减轻尖足,提高粗大运动功能。

针刺疗法;脑性瘫痪;尖足;穴,承山;康复训练;透刺;肌痉挛

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)是造成儿童肢体残疾的主要疾病之一,我国CP发病率为1.8‰～4‰,每年约有4.6万脑损伤儿童被确诊为CP[1],给家庭带来沉重的负担[2]。降低CP的致残率是康复治疗的主要目的,痉挛型CP约占CP患者总数的60%～70%[3]。将来是否具有步行能力是CP儿童家庭最为关切的问题,患者下肢痉挛严重制约了其步行功能的获得。

痉挛型CP符合中医学经筋病的临床特点,针灸疗法中的经筋刺法在成人中风后肢体痉挛的治疗中已取得了良好的疗效[4],相关研究开展的如火如荼,而在CP的临床康复中却罕有应用。故笔者采用经筋刺法治疗痉挛型CP患者40例,并与常规针刺治疗40例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例痉挛型CP患者均为2013年8月至2015年8月广州中医药大学附属南海妇产儿童医院小儿神经康复科住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组中男31例,女9例;年龄最小8个月,最大23个月,平均(15.55±4.67)个月;合并癫痫3例,智力低下39例。对照组中男32例,女8例;年龄最小8个月,最大24个月,平均(14.76±4.79)个月;合并癫痫2例,智力低下40例。两组患者性别、年龄及合并症构成比比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准[5]

根据2006年第2届全国儿童康复、第9届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的诊断标准拟定。①非进行性的脑损伤;②引起运动障碍的病变部位在脑部;③症状在婴儿期出现;④可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常;⑤除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓;⑥临床症状分型为痉挛型。

1.3 纳入标准

①符合上述痉挛型CP的诊断标准;②年龄为8～24个月;③知情同意,受试患者监护人愿意接受试验方案。

1.4 排除标准

①伴有心、肝、肾等慢性疾病或感染性疾病者,伴有进行性加重的代谢性疾病或恶性肿瘤者;②具有降低入组可能性或使入组复杂化的患者,如家庭条件等外在因素的影响;③凝血功能障碍或皮肤过敏等不能进行针刺治疗者。

1.5 脱落病例的处理

中途中断治疗达7 d以上者,或出现夹杂症或严重不良事件导致治疗中断者以及因资料不全等影响疗效或安全性判断的患者作为脱落病例处理,脱落病例要求详细记录脱落的原因,并将最后1次的评估结果转接为最终结果进行统计分析。

2 治疗方法

两组患者均给予运动疗法、按摩等常规康复治疗,并根据临床表现制定个体化康复方案,由专业康复治疗师进行一对一的功能训练。每日训练1 h。

2.1 治疗组

取患侧承山穴及跟腱附着点上缘上1寸处为进针点。常规消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫针快速进针至针尖触及骨膜,然后施以大幅度的提插捻转手法,得气后沿肌腱走行方向一前一后进行透刺,同时反复进行提插捻转,针感强度以不引起患者踝关节持续跖屈为度,留针10 min。隔日1次,10次为1个疗程,疗程间休息15～20 d,共治疗3个疗程。

2.2 对照组

取穴以痉挛下肢阳明经穴为主,主要取阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、三阴交、太冲。常规消毒后,采用0.25 mm×25 mm毫针进行针刺,得气后留针10 min。隔日1次,10次为1个疗程,疗程间休息15～20 d,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标[6-7]

3.1.1 下肢肌张力

下肢肌张力评估采用改良Ashworth法进行评定。依照患者肌张力增高的程度分为5级,分别为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,分级越高表示肌张力越高。为便于数据统计分析,分别记为0、1、2、3、4、5分。

3.1.2 小腿三头肌痉挛程度

采用痉挛综合量表(CSS)评估患者小腿三头肌痉挛程度,内容包括跟腱反射、肌张力和踝阵挛程度。①腱反射,0分为无反射;1分为反射减弱;2分为反射正常;3分为反射活跃;4分为反射亢进。②肌张力,0分为痉挛弛缓期;2分为低肌张力;4分为正常肌张力;6分为阻力轻到中度增加;8分为阻力重度增加。③阵挛,0分为无阵挛;2分为阵挛1～2次;3分为阵挛2次上;4分为阵挛持续30 s。各项得分相加为CSS总分,分值越高表示痉挛程度越重。

3.1.3 粗大运动功能[8]

采用粗大运动功能评估量表(gross motor function measure, GMFM)进行评定。本量表共88项,包括5个功能区域(即卧位与翻身,坐位,爬和跪,站立位,行走、跑、跳)。目标总分为各项得分总和除以目标区域的数目,分数越高表示运动功能越好。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后下肢肌张力改良Ashworth法评分比较

由表1可见,两组患者治疗前下肢肌张力改良Ashworth法评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后下肢肌张力改良Ashworth法评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后下肢肌张力改良Ashworth法评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组治疗前后下肢肌张力改良Ashworth法评分比较(±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组402.40±1.39 1.40±0.501)2) 对照组402.85±1.13 2.05±0.991)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后CSS评分比较

表2 两组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组4011.60±1.31 9.75±2.241)2) 对照组4011.95±1.2011.05±1.471)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

由表2可见,两组患者治疗前CSS评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后CSS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后CSS评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

3.3.3 两组治疗前后GMFM评分比较

由表3可见,两组患者治疗前GMFM评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后GMFM评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后GMFM评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3922.75±3.97 31.39±4.231)2) 对照组4021.53±3.88 25.79±4.651)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

脑性瘫痪是以运动障碍及姿势异常为主要临床表现[9-12],其中痉挛型CP的损伤部位主要集中于锥体系,故表现为肢体的伸张反射亢进,出现上肢屈肌痉挛,下肢伸肌痉挛,尤其是以下肢伸肌痉挛多见[13-16],因此,患者表现为剪刀步态、尖足等异常姿势。

《灵枢·经筋》对“筋”进行了详细的论述,提出十二经筋与疾病的治疗存在密切的关系[17-20]。十二经筋是位于肌肤与经脉之间,与十二经脉相联系并受其支配的筋肉系统,十二经筋分布于外周,一般从四肢末端上达头面躯干,不与脏腑产生直接联系。《素问·五藏生成》:“诸筋者,皆属于节。”说明十二经筋多结聚于关节和骨骼的附近,具有“起结聚布”的分布规律。经筋的功能主要是连接骨骼,维络全身,司关节活动,如《素问·痿论》:“宗筋,主束骨而利机关也。”关于经筋主症,《素问·长刺节论》:“病在筋,筋挛节痛,不可以行。”而《灵枢·经筋》中有大量关于“转筋”“筋急”“挛”“痉”“不可屈伸”等相关描述。李鼎[21]认为经筋的病候主要表现在运动方面,如局部或全身肌肉拘急抽搐、强直等都属于经筋病的范畴,在中风后肢体偏瘫痉挛中最为常见。茹凯等[22]通过现代解剖方法研究,认为经筋是由肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织功能连续而成的,具有形态、功能与感知信息相统一的人体有机系统组织。综上所述,无论从中医学理论,还是从西医解剖来看,CP的肢体痉挛都可归属于经筋病的范畴。

“经筋刺法”是石学敏院士汲取中医学“经筋理论”的精华,并结合长期临床实践以及现代医学而创立的[23],目前被广泛应用于神经系统疾病及运动系统疾病的临床治疗[24-26]。本研究中治疗组选取承山穴及跟腱附着点上缘上1寸处为进针点,是足太阳经筋所过之处,《灵枢·经筋》:“足太阳之筋,……跟肿痛,腘挛……”因此有缓解痉挛、司下肢运动功能的作用。针刺该处可诱发骨骼肌中梭内肌的兴奋,通过感受器的传入神经纤维,将针刺引起的传入冲动传送到达大脑的不同区域,促进受损脑组织的功能恢复和重构,然后经a纤维传出,引起骨骼肌的收缩,从而实现大脑中枢对下运动神经元的控制[27]。有研究[28]显示,通过经筋接受超强刺激,可以抑制中间性神经元的冲动发放,使a纤维的传出冲动减少,牵张反射减弱,肌张力降低,从而缓解痉挛状态。本研究结果表明,治疗组能更显著地降低下肢肌张力和CSS评分,提高GMFM总分,与对照组比较差异均具有统计学意义(＜0.05),提示足太阳经筋刺法能更加有效地缓解痉挛型CP患者下肢痉挛状态,改善关节活动度,抑制尖足异常姿势,提高大运动功能。

综上所述,将经筋刺法引入痉挛型CP的临床治疗中,开辟了针刺治疗CP的新途径,并开拓了经筋刺法的应用范围,结合本研究结果,提示足太阳经筋刺法在痉挛型CP患者下肢痉挛的临床治疗中有一定的应用价值,但其远期疗效有待进一步研究。

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Effect of Needling the Meridian Muscle Regions on Lower Limb Spasticity in Spastic Cerebral Palsy

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Objective To observe the clinical efficacy of needling the meridian muscle regions in treating the lower limb spasm in spastic cerebral palsy. Method Eighty patients with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group, 40 cases in each group. The two groups were both intervened by conventional rehabilitation. Besides, the treatment group was given acupuncture at the meridian muscle regions including Chengshan (BL 57) point and the point 1 cun above the upper margin of the Achilles-tendon attachment, while the control group was given acupuncture majorly at points from the Yangming Meridian of the affected lower limb. The modified Ashworth Scale (MAS), Composite Spasticity Scale (CSS), and Gross Motor Function Measure (GMFM) were evaluated before intervention and after 3 treatment courses. Result The MAS, CSS, and GMFM scores were significantly changed after intervention in both groups (＜0.01). After treatment, the MAS, CSS, and GMFM scores of the treatment group were significantly different from that of the control group (＜0.05). Conclusion Needling the meridian muscle regions can effectively improve the lower limb spasticity in spastic cerebral palsy, and it can help correct clubfoot and enhance the gross motor function.

Acupuncture therapy; Cerebral palsy; Clubfoot; Point, Chengshan (BL 57); Rehabilitation; Point-through-point method; Muscle spasticity

1005-0957(2016)09-1049-04

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1049

2016-03-18

广东省佛山市医学科技攻关项目(201308202)

赵勇(1975 - ),男,副主任医师,Email:tcdoctor@163.com