一例GCS评分4分的重症颅脑创伤患者的疼痛护理

吴金平，祝 丽

（江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

一例GCS评分4分的重症颅脑创伤患者的疼痛护理

吴金平，祝 丽

（江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

总结一例GCS评分4分的重型颅脑创伤患者的疼痛护理，在严密的监测、有效的疼痛评估及针对性采取有效措施下，避免了疼痛给患者带来的痛苦、烦躁、有害应激等，使得患者最终获得了良好的康复。

重症颅脑创伤；意识障碍；疼痛；护理体会

重型颅脑创伤所致的神经系统损伤性刺激、颅内压增高、脑血管扩张、挤压及血液对脑膜刺激等引起头部的疼痛，对伴有意识障碍的患者，疼痛使其潜意识里痛苦、抵抗、烦躁，增加颅内压及颅内再出血的风险，危及生命安全。临床上有效地对其疼痛情况进行适当而准确的评估，有助于对本病的治疗，并对预后有极其重要的临床价值。而此类患者不能自述疼痛，给临床上的疼痛评估本身带来很大的难度。重症颅脑创伤患者因其预后差，尤其是GCS评分≤4分的患者，因其治疗意义不大，大多家属会放弃治疗，给临床上对此类重症颅脑创伤患者留下有效疼痛管理的资料增加难度。本文与大家分享一位重症颅脑创伤伴有意识障碍，且GCS评分4分的患者疼痛护理的体会，期望能对同行在伴有意识障碍患者的疼痛护理方面能有获益。

1 一般资料

患者李某，女，50岁，因“车祸后神志不清2小时”于2015年8月15日21时53分住入我科。患者头部挫伤伴出血，右外耳道流出血性液体，恶心呕吐胃内容物数次，小便失禁，头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额颞枕部皮下软组织肿胀伴积气，双肺挫伤。查体：体温37.0℃，脉搏93次/min，呼吸18次/min，血压158/94 mmHg。神志昏迷，GCS4分，双瞳等大等圆，直径3.5 mm，对光反射迟钝，双侧Babinski征阳性。入院后诊断：“1.创伤性脑出血2创伤性蛛网膜下腔出血3.右颞骨骨折4.肺挫伤”。入院后予保胃止血、脱水减轻脑水肿、抗感染、营养神经、补液支持等综合治疗，患者出现痛苦表情，抽搐，予镇静镇痛，防抽搐治疗。入院第3天后患者呼吸深慢，血压升高后继而下降，立即予建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素及多巴胺维持血压，加强降低颅压治疗。入院15天后患者停用升压药、镇痛镇静药物，未出现抽搐。入院50天后患者成功脱离呼吸机，神智昏睡，呼唤睁眼，能执行简单的指令动作，入院85天后转入康复科行康复治疗，患者目前能自行进食和简单的对话，能坐起，在工具辅助下站立。

2 疼痛护理措施

2.1 一般情况评估

根据患者入院初步诊断及CT结果建立患者疼痛管理档案。管床护士评估记录患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、受伤原因、经济状况，询问家属患者已往对疼痛的认识程度、耐受情况及应对有效措施，家庭及社会支持系统状况；在病例夹、一览表、床头牌设疼痛管理标识。管床护士对患者进行镇痛质量评估，并作为第五生命体征记录，根据疼痛评分进行镇痛处理。

2.2 认知干预

由管床护士向患者家属讲解该名有意识障碍患者引起她疼痛产生的原因、程度，规范化疼痛管理干预的主要内容，镇痛措施、镇痛药的使用原则和利弊，使患者家属了解疾病相关知识及疼痛对机体产生的不良影响，对镇痛有进一步的认识，能够更好地配合和支持医护人员对患者采取的镇痛措施。

2.3 行为干预

①创造减轻疼痛的环境。保持病房环境安静，严格控制探访人数和时间，避免亲属每日探视时在患者身旁哭闹、拍打、呼喊患者。患者单人病房，调整病房的湿度、温度，保持病室光线温柔、适宜，避免阳光直射。②尽量减少因监测（血压、血糖平稳后频繁监测血压、血糖）和检查（查房时医生查体、医生交接班判断病情时查体、护士交接班时查体）给予患者的恶性刺激，避免肌紧张和抽搐。③局部冷敷，将冰帽垫上棉垫戴在患者头部进行局部降温，同时监测冰帽温度和患者体温，保证冷敷效果，以减轻疼痛，并降低脑耗氧量。进行局部冷敷时避免发生冻伤。④按摩疗法。由管床护士指导家属进行，在探视时指导家属对患者太阳穴进行按摩，频率根据疼痛程度而定，2次/d，20 min/次，让家属在探视时有事可做，转移其在探视时的注意力，避免悲哀。⑤急性期避免康复锻炼，避免拍背，翻身动作轻柔，忌拖拉拽患者。

2.4 药物干预

李漓等［1］ICU护士对危重患者疼痛护理相关知识的调查显示：ICU护士疼痛知识和态度回答正确率为35.2%，错误最多的均为药物治疗相关知识，并在该调查中显示无人使用过行为观察疼痛评估工具，所以选择恰当的疼痛评估工具，适时应用镇痛药给予患者药物止痛非常重要。该患者采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）进行疼痛评分，总分为8分，目标最佳状态为0～1分，无痛状态，＞1分则应汇报医生，解除痛苦；使用镇痛药时患者Q2h评估一次镇痛效果，未使用镇痛药患者Q2h连续2次评分＜2分，则每班评估一次；交接班时，非常规操作后，检查回室后，生命体征波动时（排除疾病及医源性因素影响），调整用药后15 min内进行CPOT评分。CPOT评分表置于患者床旁，方便护士参照评分表正确评分，同时提高评估工作的执行力和正确率。患者入院时CPOT评分4分，应用芬太尼0.25～1.0 ug/（kg.h）静脉泵入，用药后15 min进行评估，根据评分调整剂量，评分到达1分以下，每2小时评估。整个疼痛管理中使患者CPOT评分维持在0～1分。为患者缝合头部伤口和换药前15 min根据医嘱增加芬太尼用药量，以保证患者在接受操作时无痛。该患者持续应用芬太尼镇痛15天后，停用镇痛剂，评分0分。入科时即应用尼莫地平，0.83 mg/h静脉持续微量泵入，减轻神经细胞的钙超载，减轻脑水肿及继发性脑损害。尼莫地平的使用根据患者血压调节，患者血压在使用尼莫地平后逐渐下降至100/60 mmHg，降低尼莫地平至0.42 mg/h，维持血压100/60 mmHg以上，保证脑灌注。

2.5 严密监测镇痛药物的不良反应

持续心电监护，每小时记录一次患者的呼吸、血压、瞳孔及神志的变化，密切观察患者的呼吸频率、节律、呼吸机的耐受情况，呼吸的潮气量（压控）或气道峰压（容控），有无自主呼吸及自主呼吸的频次和强度。注意有无血压下降，心动过缓，防止心跳骤停。记录患者出入量，观察有无大便及性状，防止便秘的发生。若有便秘及时处理。

2.6 严格无菌操作

应用微量注射泵静脉芬太尼时，管道每日更换（三通管，延长管，注射器等），防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及静脉感染。保持静脉通路通畅，以保证药物剂量准确进入人体，维持镇痛效果。

3 护理体会

镇痛治疗使重症颅脑创伤患者进入“休眠”期，减轻或抑制生理应激反应，减少不良刺激和各种并发症的发生，已成为ICU必不可少的治疗措施，也越来越受到医务人员的关注，疼痛已被作为第五大生命体征。在重症监护室的医务人员应该具备相关的疼痛知识，能够准确判断疼痛原因，评价疼痛程度，及时有效地缓解病人的疼痛，减轻病人痛苦，提高生活质量，尤其需要重视对伴有疼痛的意识障碍患者施行规范化的疼痛管理。

［1］ 李 漓，刘要伟.ICU护士对危重患者疼痛护理相关知识与实践现状的分析［J］.中华护理杂志，2014，49（3）：322-324.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2016.05.075.02