椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中期临床疗效

陈日高，余洋，樊效鸿

(成都中医药大学附属医院，四川省中医院骨科，四川 成都　610072)



椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中期临床疗效

陈日高，余洋，樊效鸿

(成都中医药大学附属医院，四川省中医院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的观察椎板间入路经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗腰椎间盘突出症患者的中期临床疗效。方法选择单节段椎间盘突出症患者94 例，行椎板间经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除手术，应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab标准评价其临床疗效。结果80 例患者获得随访，平均随访时间为(25.4±6.3)个月(22～34个月)。术前、术后3d、3个月及最后一次随访时的VAS评分分别为(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，术前术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后3 d、3个月及最后一次随访时的ODI指数分别为(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，术前术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。根据改良Macnab标准评价疗效：优58 例，良16 例，可4 例，差2 例。结论椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中期疗效可靠。

关键词：椎间孔镜髓核摘除术；椎板间入路；腰椎间盘突出症

经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)作为腰椎间盘突出症的微创治疗方法，已在国内外开展，目前报道较多的是经侧后方入路。现有学者逐渐报道椎板间入路治疗腰椎间盘突出症，我科采用该方法治疗94 例患者，取得较为满意的中期临床疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我科2010年12月至2013年6月行椎板间入路椎间孔镜手术的患者共94 例。其中男56 例，女38 例；年龄20～65 岁，平均(38.6±16.4) 岁，共94个腰椎间盘，L4～5节段34 例，L5S1节段60 例。中央型椎间盘突出28 例，旁中央型突出66 例。病程最短2个月，最长21个月，平均(10.5±3.4)个月。

病例纳入标准：a)腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛；b)CT或MRI显示单节段腰椎间盘突出；c)经正规保守治疗8～12周无效；d)经其他微创治疗无效或复发。排除标准：a)X线片显示椎板间隙狭窄，无法置入内镜者；b)腰椎感染、肿瘤或畸形；c)腰椎不稳和滑脱；d)系统病变，不能耐受手术者；e)局部皮肤条件差。

1.2手术方法

1.2.1手术器械采用德国Joimax公司生产的脊柱椎间孔内镜系统；射频操作采用Ell-man公司的低温消融射频机。

1.2.2术中操作患者全麻俯卧位，腰部轻度后弓以扩大椎板间隙。通过C型臂透视定位手术节段并确定皮肤进针点。套管针于棘突右侧旁开1 cm、平椎间隙处穿刺进针，根据突出节段不同，分别使穿刺针置于L4或L5下关节内侧缘。切长约6 mm切口，依次用扩张器逐级扩张达下关节突内侧缘，放置工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黄韧带，退出扩张器，置入椎间孔镜。使用Ellman射频清理黄韧带表面肌肉及软组织，用篮钳咬开黄韧带，显示硬膜囊。用神经剥离器上下轻轻分离硬膜囊，使其与椎管外侧有一定间隙。舌尖向外插入工作通道，然后进行旋转，将L5或S1神经根置于通道背侧，显露突出的椎间盘，在神经根背侧摘除突出的髓核。对于脱出的椎间盘，进入椎管即可见到，用篮钳轻轻提出。部分患者需要在神经腋部操作摘除椎间盘。仔细探查椎管，见神经根彻底减压后，用射频行纤维环成形术。

1.2.3术后处理术后一般不用抗生素，予以适当的消炎镇痛药和激素。卧床12 h后佩戴腰围开始下床活动。术后3 d练习直腿抬高，防止神经根黏连，并行腰背伸肌锻炼。术后6周内避免腰部的弯曲、伸、扭转、搬提重物。3个月内避免剧烈活动。

1.3疗效评估本组病例均获随访。疗效评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab标准评价其临床疗效。

2结果

80 例患者获得随访，14 例患者失访，随访时间为22～34个月，平均(25.4±6.3)个月。术中出血20～40 mL，手术时间35～65 min，平均50 min；术后住院5～10 d，平均7.5 d。术后无感染，无神经根及硬脊膜损伤患者，1 例患者出现蛛网膜下腔血肿导致不全瘫痪，经治疗后缓解。1 例患者术后5个月复发，再次行椎板间入路翻修术。术前、术后3 d、3个月及最后一次随访时的VAS评分分别为(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，术前术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后3 d、3个月及最后一次随访时的ODI指数分别为(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，术前术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。根据改良Macnab标准评价疗效，优58 例，良16 例，可4 例，差2 例。

3讨论

腰椎间盘突出症的疼痛发生机制主要包括机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等[1]，大多可通过保守治疗治愈，但仍有10%～20%的患者需要手术治疗。传统的开放手术如椎板切除髓核摘除术的创伤大，对脊柱后柱结构有不同程度的损伤，术后易导致患者腰椎不稳和长期下腰痛。PTED采用的是解剖工作通道，实现了真正意义上的微创理念，不仅可彻底摘除退变的髓核，还能够直接切除椎间盘突出部位，达到神经根的减压，而且也极大地减少了患者的痛苦[2]。有研究[3-4]结果显示，与传统的椎板开窗式椎间盘髓核摘除术相比，PTED对组织的损伤轻，患者术后恢复时间短，一般术后当天即可腰围制动下地行走，患者术后卧床时间和住院时间均显著短于开放手术，可减少术后不稳、椎间盘炎等并发症的发生，且康复时间短。

Yeung[5]等首先报道了YESS经皮椎间孔技术，在内镜下“由内向外”摘除椎间盘髓核，但其主要在椎间盘内操作，为间接减压。Hoogland[6]等在YESS技术的基础上提出经椎间孔入路脊柱内窥镜下手术系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织，并探查侧隐窝、椎间孔神经根及椎管内行走根，为一种更彻底的减压方式。但是对于L5S1椎间盘突出的摘除，由于髂嵴、横突的阻挡，因此给穿刺造成很大困难，甚至穿刺失败而无法手术[7]。因此Choi[8]和Ruetten[9]等首先报道椎板间入路，并逐步被其他学者接受和应用[10]。

解剖学研究发现[11]，T12L1～L5S1的椎板间隙宽度逐渐增大，大致由平均12 mm逐渐增至15 mm，侧方椎板间隙高度则由平均9 mm增至11 mm，L5S1椎板间隙在所有节段里最为宽大，表面只有黄韧带覆盖，这就使椎板间入路成为可能。而椎间孔镜工作通道为7 mm，因此大部分的L5S1节段可以通过椎板间隙入路完成。L4～5的椎板间隙相对L5S1平均减少2 mm左右，因而该入路应用受到了限制。本组病例L4～5突出34 例，L5S1突出60 例，明显多于L4～5，也与腰椎的解剖有着密切的关系。

由于L4～5椎间盘后缘在椎板间隙上方的占40%，与椎板间隙上部对应的占50%，正相对者占6.7%，与椎板间隙下部相对者占3.3%；而L5S1相对应的数据分别为26.7%、40%、33.3%[12]。因此在行椎间孔镜手术时，在相应部位寻找不到突出物时，应向上方探查。对个别与下部相对应的个体，亦应引起注意，以防止减压不彻底影响手术效果。

椎板间入路直接进入椎管，由于镜下结构辨认困难，会有神经根及硬膜囊损伤的风险[13]。其学习曲线陡峭，达到熟练的手眼协调需较长的时间，术者需较长时间才能熟练掌握该技术[14]，因此术者应严格掌握腰椎解剖，并具备开放手术技术。同时由于操作时空间的有限性，容易遗留椎间盘组织。对于突出的椎间盘位于神经根下方的患者，在通道旋转时会造成椎间盘和神经根一起被压在通道舌形瓣后方，使术中未发现突出的椎间盘而未对神经根进行减压，导致手术失败。

本组患者术后及末次随访时疗效满意，术中、术后并发症也较低，切口小、术中出血少、组织创伤轻、术后恢复快。椎板间入路视野清晰、操作安全可靠，同时可充分解除神经根的压迫，是治疗腰椎间盘突出症安全、有效的手术方法，术中仔细的操作是手术成功的关键。

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The Mid-term Clinical Results of Posterior Interlaminal Approach Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy (PTED) in Lumbar Disc Herniation

Chen Rigao，Yu Yang，Fan Xiaohong

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Chengdu TCM University，Chengdu 610072，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the mid-term clinical results of posterior interlaminal approach percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) treatment for patients with lumbar disc herniation (LDH).MethodsNinety-four patients with single LDH were treated with PTED.The clinical results were evaluated by VAS，Oswestry disability index and Macnab criterion.ResultsSeventy-two patients were followed up and the average follow-up time was (25.4±6.3) months (from 22 to 34 months).The VAS score was(7.5±1.2)，(1.8±0.4)，(0.5±0.05)and(0.3±0.03)respectively in pre-operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly low-er than that in pre-operation (P<0.05).The ODI was(70.4±15.1)%，(21.2±5.4)%，(17.2±4.8)% and(7.3±2.1)% respectively before operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly lower than that in pre-operation (P<0.05).According to Mcanab criterion，the therapeutic outcome was excellent in 58 patients，good in 16 patients，fair in 4 patients and poor in 2 patients.ConclusionPosterior interlaminal approach PTED has effective mid-term results for the treatment of LDH patients.

Key words：percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；posterior interlaminar approach；lumbar disc herniation

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-17

作者简介：陈日高(1979- )，男，主治医师，成都中医药大学附属医院(四川省中医院)骨科，610072。