防旋股骨近端髓内钉微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

张 俊，蔡礼涛，任洋良，王 艇，徐 辉，罗家龙，谢广文，周 强，代 辉

(成都市金堂县第一人民医院骨科，四川 成都 610400)

防旋股骨近端髓内钉微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

张 俊，蔡礼涛，任洋良，王 艇，徐 辉，罗家龙，谢广文，周 强，代 辉

(成都市金堂县第一人民医院骨科，四川 成都 610400)

目的 探讨防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 选取2010年10月至2015年3月我院骨科住院采用PFNA微创内固定治疗的87例股骨粗隆间骨折患者，观察临床疗效。结果 随访3～53个月，所有患者均获得临床愈合，愈合后Harris髋关节功能得分75～95分，平均88.2分。结论 PFNA微创内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效确切。

PFNA；股骨粗隆间骨折；不稳定性骨折；老年

随人口老龄化，髋部骨折的发生率逐渐增加，研究报告称已经达到全身骨折的1.4%[1]，年龄大于60岁的老年人更为常见。髋部骨折中约半数的骨折为股骨粗隆间骨折，多数与骨质疏松有关，是一种严重损害老年人生活质量的创伤性疾病。老年女性骨折的比例要高于男性。由于粗隆部的血管较多，血液供应比较丰富，在发生骨折后因为缺血导致的骨折不愈合甚至股骨头坏死的概率较低，手术预后愈合情况一般较好。有研究发现牵引方法治疗粗隆间骨折后期病死率超过了1/3，同时选用手术内固定治疗的患者死亡率则不足1/5，并认为应及早对患者身体情况进行全面评估，在患者整体情况可以耐受的情况下尽快进行治疗。目前常用固定方式分髓外固定和髓内固定，其中常用的髓内固定方式为股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定。PFNA具有固定牢固可靠、并发症发生率低、术后可早期下床活动等优点，对骨折的愈合十分有利，另外PFNA结合微创理念，更体现了BO的理念微创发展的趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科2010年10月至2015年3月收治的87例采用PFNA内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者。其中男36例，女51例。右侧41例，左侧46例。老年患者(≥60岁)75例，占86.21%。车祸伤11例，坠床跌倒等生活伤76例；AO分型：A1型31例，A2型39例，A3型17例。纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折的诊断标准[2]；②诊断为股骨粗隆间骨折并行闭合复位且使用PFNA系统治疗；③骨折未经任何特殊处理；④年龄在40岁以上；⑤无明显手术禁忌证，可耐受手术。排除标准：①同侧肢体重要血管神经受到损伤或患有筋膜间室综合征；②病理性骨折或患有代谢性，内分泌性骨病；③合并有严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，全身情况较差及精神疾病，术前术后无行走能力。

1.2 治疗方法 ①所有患者术前均进行常规查体，完善相关检查，术前予皮牵引。有内科合并症者，请相应科室会诊，给予必须的内科治疗，如高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在10.0 mmol/L 以下。待内科状况稳定后，术前讨论认为能耐受手术方行手术治疗，术前30分钟静脉滴注头孢呋辛1500 mg一次。②对患者麻醉后，将患者侧卧位置于牵引手术床上，牵引患肢，透视患髋正侧位，通过牵引内旋等方法行手法复位，直至位置满意。复位的标准为：透视正位可见内侧皮质骨接触良好，侧位透视显示后侧皮质接触良好。常规消毒，铺无菌巾，粘贴手术薄膜。自大粗隆顶点处纵行切开，逐层进入，显露大粗隆顶点，自顶点中央打入导针，透视见导针在髓腔内，自顶点处扩口，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，拔出导针，通过透视调整至合适高度，打入股骨颈方向导针，通过透视正侧位调整导针位置，使导针在正位片下位于股骨头的中部或者中下1/3，侧位片在股骨头颈正中，选择长度相适应的螺旋刀片轻轻捶击至限深处锁定，然后植入PFNA远端固定螺钉、近端拧入主钉尾帽。透视确定骨折复位、PFNA位置良好，冲洗切口，不放置引流管，逐层缝合。③患者返回病房后，患肢外展中立位，术后常规应用抗生素2天，当天即开始应用低分子肝素，共7天，以防止血栓形成，术后第二天每天两次屈膝屈髋锻炼，三次股四头肌舒缩训练，每次10 min。术后5天内复查髋关节X射线片，观察内固定物的位置及骨折复位情况。术后2～4周可辅助助行器行部分负重功能锻炼。患者出院时嘱继行患肢功能锻炼，强调不能完全负重，加强自我保护意识，出院后定期门诊随访直至骨折愈合完全弃拐。

1.3 观察指标 观察并记录所有患者手术前后Harris髋关节功能评分，手术时间，术中出血量，骨折临床愈合时间，术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析和处理。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后Harris评分比较采用配对t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

87例患者均获得随访3～53个月，无不良事件发生，无病例脱漏。手术时间(62.3±1.5)min，手术出血量(215.6±8.2)ml。术后临床愈合时间(13.2±3.8)周，全部获得临床愈合。患者术后无死亡、切口感染、下肢深静脉血栓形成，3例发生退钉，4例股骨头切割，骨折断端均骨性愈合。术后Harris 髋关节功能评分(88.2±8.1)分，与术前评分(32±2.0)分比较，差异有统计学意义(t=2.887，P< 0.05)。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折好发于老年人[3]，女性多于男性，多由跌倒等低能量损伤所致，常合并其他部位的骨折，发生率为7%～15%[4]，如桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、脊柱骨折等。老年股骨粗隆间骨折具有以下特点：①以骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏为基础，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低，骨愈合过程相应迟缓[5]；②合并的多种慢性内科疾病如高血压、心脏病、脑梗死、支气管炎等，使身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤；③长期卧床的保守治疗极易发生肺部、泌尿道感染、褥疮、深静脉血栓等并发症，危及患者生命，后期髋、膝关节功能恢复缓慢，膝关节永久性活动受限和髋内翻也较为常见。杨建华等[6]通过比较分析手术与非手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效，手术治疗组骨折平均愈合时间为14.2周，非手术治疗组骨折愈合时间平均为15.5周，非手术治疗组伤后1年内病死率为17.4%，手术组为0，认为老年人股骨粗隆间骨折应尽量采取手术治疗。Davidson等[7]报道老年髋部骨折患者保守治疗1年内死亡率为 26%，对存活者随访12～24个月后发现有疼痛者为27%，60%的患者功能恶化。随着现代医学技术的飞速发展，无论麻醉、手术、影像及内固定器械都有长足进步，大大提高了手术的安全性，手术治疗的适应证相对扩大，手术的并发症和病死率下降。术后早期功能锻炼可以尽早恢复生理性功能活动，为患者的康复创造条件，因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症[8]。

3.2 PFNA的特点 在PFN的基础上，AO/ASIF于1996年改良设计了PFNA，PFNA固定遵循AO固定原则：解剖复位；坚强的内固定；早期功能锻炼；保护软组织及血运。PFNA 髓内固定在生物力学[9]和技术方面[10]优势更加明显。PFNA不要求绝对的复位，但术前牵引复位应该尽量使骨折部恢复对位关系。尽量采用闭合复位。通常选取大粗隆顶点附近或稍内侧作进针点，偏外可能发生大粗隆的劈裂，引起进一步的骨折错位，造成进钉困难、术中骨折，应该用手推入主钉，忌用暴力敲打，防止术中并发症的发生[11]。螺旋刀片正位应位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，以使抗切出力达到最大，顺时针旋转锁定器以锁定。术后应行恰当的功能锻炼，骨质疏松患者的锻炼可以逐渐进行，同时对患者的激励可以有效地提高患者配合康复训练的积极性[12]。

3.3 手术时机 本组患者75例为60岁以上高龄，合并不同程度的内科疾病，包括高血压、心功能不全、糖尿病、肺部感染、肺心病等，虽然有学者认为老年人股骨粗隆间骨折后4天内无论进行急诊手术还是择期手术，术后死亡率无明显差异[13]，但本组患者都入院常规查体后请综合内科会诊，经3～4天的内科治疗后再行手术，无24 h内行急诊手术。

3.4 PFNA手术注意事项 ①术前了解骨折分型、髓腔大小，决定髓内钉长短，粗细。一个成功的手术往往依赖于规划良好的术前计划，术前计划是骨折治疗的第一步，不应视为可有可无。②术中强调良好的复位及微创理念，在术前通过牵引、手法复位使骨折处在正侧位透视下都位于满意的位置。复位的手法包括撬拔、内外旋、牵引等，应由有经验的医师操作，复位后应透视正侧位，确保使骨折处于良好的位置。③主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈中央偏下，以防止刀片打入后切出股骨头。④螺旋刀片长度须合适，尤其不要过长。

3.5 术后并发症及预防 股骨粗隆间骨折术后常见并发症包括自身内科系统疾病的加重、切口感染、压疮、深静脉血栓、肺部与泌尿系的感染等。远期的并发症包括内固定失效、螺旋刀片切出股骨头、髋内翻、肢体缩短、肌肉萎缩、关节僵硬等。对各种可能出现的并发症进行有目的的预防。合并各种内科疾病的患者，术前应当积极会诊，请相关科室给予相应的治疗，并制定详细的住院治疗支持方案。术中应尽量保证最好的复位效果，使骨折处得到稳定的固定，可避免髋内翻、外旋畸形、下肢不等长的发生。术后当天开始应用抗凝药物如低分子肝素，连用7天，并鼓励行腿部肌肉等长舒缩训练，防止下肢深静脉血栓的形成，做好护理，防止压疮的形成。本组7例发生退钉和切割，与骨质疏松和复位不良，主钉位置不佳有关，应该引起足够的重视。结合本院经治的病例认为螺旋刀片应置于中心位置，在正位与侧位X射线片上都是如此。

3.6 术后功能锻炼 对于术后功能锻炼，合作的、其他状况良好的患者，最理想的状态为内固定术后第一天就开始使用助步器或拐杖部分负重，但因为此类患者年龄相对偏大，俞光荣等[14]指出，过早负重易导致髋内翻等并发症，特别对外侧皮质不完整、股骨近端后内侧骨块移位明显、皮质缺损的骨折以及老年骨质疏松性骨折，应适当推迟负重时间，可减少内固定物断裂、松脱及骨折不愈合、髋内翻等并发症。因此，医生应根据患者的身体状况、骨折的粉碎程度、内固定的强度及骨痂的形成情况等，采取“个体化”原则决定下地负重时间。

综上所述，粗隆间骨折多发于高龄患者，骨质疏松是其高发病率的一个原因，有相当于一部分患者合并有严重的内科疾病。因此，在治疗方案的选择上提出了较高的标准，即手术本身对机体的创伤较小，骨折复位满意，对骨折断端的固定稳靠，能早期进行功能锻炼。随着骨科手术技术的提高和内置物材料的改进以及相关学科的进步，国内外对老年人股骨粗隆间骨折越来越趋向于早期手术治疗，以缩短患者卧床时间，减少并发症，降低死亡率[15]。PFNA 微创内固定因为其拥有操作简单、创伤小，复位好，固定可靠、术后能早期功能锻炼等优点，对于患者术后康复具有深刻的现实意义。

[1] Dharmarajan TS，Banik P.Hip fracture，Risk factors，post operative assessment，and post operative management[J].Post grad Med，2006，119(1)：31-38.

[2] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2009.

[3] 文良元，许多良，蔡恒江，等.骨质疏松与老年髋部骨折[J].中华骨科杂志，2002，19(2)：542-545.

[4] Buchner DM，KoePsell TD，Abrass IB.Chronic illness as a risk factor for hip fracture：resulte of a case-control study and review of the literature[M]//Apple DF，Wilson C.Prevention of Falls and Hip fractures in the Elderly.American：Academy of Orthopaedic Surgeons，1994：8-9.

[5] 黄公冶.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：91-96.

[6] 杨建华，马宝通，刘林涛.手术与非手术治疗老年股骨转子间顺转子间骨折[J].临床骨科杂志，2006，9(4)：346-347.

[7] Davidson Cw，Merriless MJ，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better[J].N ZMED J，2001，114(1136)：329-332.

[8] 刘锡步，邓中兴.股骨粗隆问骨折的治疗进展[J].中国城乡企业卫生，2008，12(8)：32-34.

[9] Davi A，vander Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures[J].Safe-fast-stable orthopade，2000，29：294-301.

[10]Simmermacher RK，Bosch AM，Vander werken C.The AO/ASIF proximafemoralnail：a device for the treatment of unstable femoral frac-tures[J].Injury，1999，30：327-332.

[11]Gadegone WM，Salphale YS.Proximal femoral nail：an analysis of 100 cases of proximal femoral fractures with an average follow up of 1 year[J].1nt Orthop，2007，31(3)：403-408.

[12]Moon LB，Backer J.Relationships among selfefficacy，outcome expectancy，and postoperative behaviors in total joint replacement patients[J].OrthopNurs，2000，19(2)：77-85.

[13]许连壮.老年人股骨粗隆间骨折手术时机对预后影响的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2010，12(1)：1045-1047.

[14]俞光荣，于涛，饶志涛.股骨近端抗旋髓内钉在股骨转子下骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2010，26(1)：49-53.

[15]Zhou F，Zhang ZS，Yang H，et al.Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in trea-ting proximal femoral fractures：a prospective randomized study[J].J Orthop Trauma，2012，26：155-162.

The clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture

ZHANG Jun，CAI Li-tao，REN Yang-liang，WANG Ting，XU Hui，LUO Jia-long，XIE Guang-wen，ZHOU Qiang，DAI Hui

(Department of Orthopedic，Jintang County First People’s Hospital，Chengdu 610400，China)

Objective To explore the clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture.Methods From October，2010 to March，2015，87 patients with intertrochanteric fracture were treated by PFNA minimally invasive internal fixation.The clinical effect was observed.Results We followed up these cases for 3 to 53 months.All patients were clinically cured，and the average Harris hip function score was 88.2 (range 75 to 95).Conclusion The clinical effect of PFNA minimally invasive internal fixation in the treatment of femoral intertrocharteriu fracture is accurate.

Proximal femoral nail anti-rotation；Intertrochanteric fracture；Unstable fracture；Elderly

R683.42

A

1672-6170(2016)04-0101-03

2015-11-03；

2016-01-24)