右美托咪定在临床应用中的研究进展

马　敏，李冬梅

右美托咪定在临床应用中的研究进展

马敏，李冬梅

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科，黑龙江省麻醉与危重病学重点实验室，黑龙江省普通高等学校麻醉基础理论与应用研究重点实验室,哈尔滨 150086

[摘要]右美托咪定作为一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，拥有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及呼吸抑制轻等特点，成为临床麻醉中的常用药物。右美托咪定作为全麻辅助用药和区域阻滞中的辅助药物，在心外科、神经外科、儿科和重症监护室中得到普遍应用。本文从右美托咪定的药理学特性和临床应用进行综述。

[关键词]右美托咪定；麻醉；镇静；镇痛

0引言

右美托咪定是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及呼吸抑制轻等特点，在全身麻醉、区域麻醉和重症监护室中得到广泛的应用。因其伴有低血压、心动过缓等不良反应，临床上需考虑用药的安全问题。本文拟对右美托咪定的药理学特性和临床应用新进展作一综述。

1右美托咪定的药理特性

在成人，右美托咪定的稳态分布容积为1.33 kg/L，其消除是一级消除动力学，在预期治疗范围内消除率保持不变[1]。右美托咪定快速分布相的分布半衰期为6 min，终末消除半衰期成人为2～2.5 h，儿童为1.8 h，新生儿的代谢尚不成熟，接近成人的1/3。随着年龄的增长逐渐接近成人，要达到目标浓度时，新生儿和婴儿的维持剂量要减少[2]。低蛋白血症的患者分布容积增加，可能延长右美托咪定的消除半衰期[3]。

右美托咪定主要通过静脉给药，也可以经鼻内、口及肌肉注射等。通过静脉、经鼻给药，右美托咪定的起效时间分别为15 min和45～60 min，静脉给药和经鼻给药达到峰浓度的时间分别为1 h和90～105 min[4]。

右美托咪定的药代动力学符合二室线性消除模型，具有较高的蛋白结合率，达到94%，主要在肝经葡萄糖醛酸化和细胞色素CYP450酶介导代谢成非活性物质，其中94%从尿中排出，4%从粪便中排出，极小部分以原形排出体外。有肝损伤的患者，Child-Pugh评分轻、中、重度时，游离药物的平均清除率分别减少41%、49%、68%。因此,肝病患者使用右美托咪定应酌情减量[5]。

2右美托咪定的临床应用

2.1在重症监护室(ICU)中的临床应用患者在ICU或者麻醉术后恢复室(PACU)用药的理想目标是提供镇静、镇痛、抗焦虑，同时对呼吸和循环系统的影响最小[5]。脑电图(EEG)显示，右美托咪定引起的催眠属于非快速动眼睡眠[1]，类似自然睡眠，而自然睡眠对ICU患者的早日康复是非常重要的。机械通气的患者，静脉输注右美托咪定能产生可唤醒的镇静状态，与咪达唑仑和丙泊酚比较，停药后苏醒时间短，呼吸抑制及躁动的发生率低，并且缩短机械通气的时间，改善患者术后疼痛，缩短了在ICU的时间[6-7]。

2.2右美托咪定在心血管手术的临床应用由于气管插管、拔管、手术创伤等应激反应易导致患者出现心率加速、血压升高等血流动力学改变，会加重心脏病患者的心肌负荷。研究表明，右美托咪定可以使血浆儿茶酚胺的水平下降70%，降低心脏负荷及心肌耗氧量，具有抗心肌缺血的作用[8]。Kunisawa等[9]报道，合并有冠心病的患者麻醉诱导前10 min给予负荷剂量的右美托咪定(1 μg/kg)，随后用维持剂量的右美托咪定[0.7 μg(kg·h)]，发现其可降低麻醉诱导期低血压的发生，并且抑制插管和拔管时的血压升高和心率加快。有报道，冠心病患者进行非心脏手术时，应用右美托咪定有保护心肌的作用，可降低心肌缺血的发生率[10]；另外有研究发现，右美托咪定在体外循环心内直视手术时，可以发挥抗氧化应激以及抗炎症反应，减轻心肌缺血再灌注损伤，从而发挥心脏保护作用，减少术后严重并发症[12]。Ji等[11]的研究也证实，行体外循环心脏手术的患者围术期应用右美托咪定可改善预后。这些研究中右美托咪定在围术期不但提供了良好的镇静、镇痛作用，而且血流动力学平稳。但是缺乏应用右美托咪定对心脏手术和非心脏手术患者的病死率对比和影响的大量随机实验研究。

2.3右美托咪定在神经外科的临床应用右美托咪定可以保持正常的呼吸状态，为患者创造一个舒适放松的环境。神经外科手术患者术中应用右美托咪定，可以维持血流动力学平稳，使早期神经系统检查以及颅内操作后的复苏更加舒适[13]。国内有研究报道，进行脑功能区癫疒间病灶切除术时，应用右美托咪定可以减轻患者在描记脑电图和进行电生理监测过程中的血流动力学波动，提高脑功能区癫疒间病灶切除术中致癫疒间灶的准确性,并且指出静脉输注右美托咪定的最适合剂量在0.25 μg/(kg·h)和0.5 μg/(kg·h)之间[14]。

右美托咪定具有镇静、催眠、麻醉的作用，其镇静作用具有独特的“清醒镇静”的特点，类似于自然睡眠的非快速动眼相[1]，因此，在进行手术时，患者可以积极的配合，避免了传统的全麻过程中唤醒需拔管的麻烦。右美托咪定这些特性使其非常适合在脑深部刺激器(DBS)手术时的镇静，例如帕金森病和其他慢性神经性疾病(如肌力障碍、抑郁症和慢性疼痛综合征)[14-15]。DBS精确靶点定位是手术成功的关键，术者根据术中患者的指令性动作反应来调节电极位置及刺激强度。传统的镇静药物丙泊酚可有效抑制震颤，但是影响微电极的定位，而右美托咪定维持剂量达0.3～0.6 μg/kg超过1 h，也不干扰微电极记录(MER)，镇静效果满意，血流动力学稳定，不影响DBS的定位。

2.4右美托咪定在儿科中的临床应用最近，尽管缺乏儿科指南，右美托咪定在临床儿科的应用越来越广泛。有研究表明，术前右美托咪定滴鼻可安全、有效地应用于临床[17-18]。在围术期患儿将承受巨大的焦虑和恐惧，特别是术前离开父母进入手术室。因此，麻醉诱导前抗焦虑是非常重要的。

术前30 min给予高浓度右美托咪定(2 μg/kg对比1 μg/kg)滴鼻可以产生更好的镇静、抗焦虑效果，更容易接受用面罩吸入麻醉的诱导，对心血管影响小，血流动力学稳定[17]。Pasin等[18]的一项研究中，术前给予患儿右美托咪定或者咪达唑仑，通过滴鼻、口服、舌下应用来比较两种药物术前镇静效果、术后苏醒期躁动的发生率以及术后镇痛药物的用量。研究发现，术前右美托咪定(1 μg/kg)滴鼻患儿的镇静效果要优于咪达唑仑，更容易接受与父母分离;降低术后苏醒期躁动的发生,右美托咪定可节省阿片类用量，减少术后镇痛药的需要量。有呼吸睡眠暂停综合征的患者对阿片类作用敏感，术后2 h内是呼吸并发症的高发期，右美托咪定减少阿片类用量的同时无呼吸抑制作用，降低了术后呼吸并发症的发生。

近年来，骶神经阻滞在儿科中应用普遍，特别是在腹部和下肢手术中，全麻复合骶神经阻滞应用于术中和术后患儿的镇痛安全有效，唯一不足的是骶神经阻滞的作用时间短。Fares等[19]对40例进行腹部肿瘤手术行全麻复合骶神经阻滞的麻醉的患儿进行分析，发现0.25%的布比卡因1 mL/kg加入右美托咪定1 μg/kg可延长神经阻滞的时间，减少术后镇痛药的使用，并提供了良好的镇静、镇痛效果。

3在临床麻醉中的其他应用

3.1清醒插管及气道操作右美托咪定已成功地应用于纤维支气管镜引导下清醒气管插管。在一项多中心随机双盲试验中，应用右美托咪定在Ramsay评分≥2时进行，可以加用咪达唑仑进行镇静，研究结果表明，应用右美托咪定的患者很少需要咪达唑仑即可达到插管要求，对照组需要更多的咪达唑仑[20]。仇琳等[21]研究发现，将右美托咪定应用于困难气道患者的清醒插管能产生与咪达唑仑复合芬太尼相似的镇静效果，并且可减轻应激反应和呼吸抑制，右美托咪定适宜剂量为1 μg/kg的负荷剂量输注10 min。Ryu等[22]的一项随机双盲试验中，纤维支气管镜检时应用右美托咪定对比瑞芬太尼，可以减少氧饱和度下降和呛咳的发生率，减少呼吸道分泌物，检查时更加平稳。

3.2预防术后寒战的发生寒战是麻醉术后的常见并发症，可导致组织缺氧、乳酸堆积以及眼内压增高等不良影响，因此，预防寒战的发生尤为重要。Usta等[23]的研究表明，60例进行椎管内麻醉的患者，实验组给予1 μg/kg负荷剂量的右美托咪定10 min，继续0.4 μg/(kg·h)的维持剂量，相对于对照组，右美托咪定可以有效预防寒战，寒战的发生率和强度减低，持续时间缩短。Kim等[24]进行右美托咪定预防术后寒战最佳剂量的研究，132例腹腔镜下全子宫切除术的患者随机分为4组：S组(0.9%生理盐水)、D组(右美托咪定0.5 μg/kg)、D1组(右美托咪定0.75 μg/kg)、D2组(右美托咪定1.0 μg/kg)，结果显示，0.75～1.0 μg/kg的右美托咪定可以有效预防术后寒战的发生。

3.3右美托咪定的不良反应右美托咪定有低血压和心动过缓等不良反应，输注负荷剂量的右美托咪定可能导致一过性高血压[8]。低血压和心动过缓是由于阻滞交感神经，降低了儿茶酚胺的浓度，而高浓度的右美托咪定刺激血管平滑肌产生外周血管收缩效应引起血压升高；而随着时间的推移，这种升压作用即可转变为降压作用，这是由于抗交感和增加迷走神经兴奋引起。Rebecca等[25]通过一项大样本回顾性研究显示，使用右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)的患者低，血压和心动过缓的发生率并未显著升高，应用血管活性药物即可纠正，长期规范治疗的高血压患者(包括β受体阻滞剂)围术期应用右美托咪定也可产生相似的效果，并且血流动力学稳定，这对高血压患者尤为重要[26]。

4总结

右美托咪定可减轻气管插管和拔管期间的应激反应，减少围术期其他麻醉药的用量等；在儿科、神经外科中，右美托咪定有其他药物所没有的镇静特点；同时，对于ICU患者有重要的临床意义，这些临床特性使其在临床应用中占有越来越重要的位置。右美托咪定在器官保护中也在发挥了重要作用，应用前景广泛，同时也需要更多的研究使右美托咪定可以更安全地应用于临床。

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Research progress of clinical application of dexmedetomidine

MA Min,LI Dong-mei

(Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Provincial Key Laboratory of Anesthesiology and Critical Care,Theory and Applications Laboratory Colleges Anesthesia Base in Heilongjiang Province,Harbin 150086,China)

[Abstract]Dexmedetomidine is a highly selective α-2 adrenoceptor agonist,and possesses hypnotic,sedative,anxiolytic,sympatholytic,and analgesic properties without producing significant respiratory depression.It has become a commonly used drug in clinics especially in cardiovascular surgery,neurological surgery,pediatrics and intensive care unit.The alpha-2 agonist dexmedetomidine is being increasingly used as an adjunctive agent during general and regional anesthesia.Pharmacological characteristics and clinical application of dexmedetomidine are reviewed in this article.

Key words：Dexmedetomidine;Anaesthesia;Sedative;Analgesia

收稿日期：2015-07-24

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605031