白内障手术方式的研究进展

艾则孜·吾买尔, 丁汝新, 玛依拉·依山

(新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院 眼科, 新疆 喀什, 844000)



综述

白内障手术方式的研究进展

艾则孜·吾买尔, 丁汝新, 玛依拉·依山

(新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院 眼科, 新疆 喀什, 844000)

关键词:白内障; 囊内摘除术; 囊外摘除术; 非超声乳化摘除术; 超声乳化术

白内障是一种老年性致盲性眼病，由于遗传、老化、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等多种因素导致晶状体蛋白质变性而发生浑浊，透明度下降，从而阻扰光线投射在视网膜上，造成视物不清[1]。世界卫生组织(WHO)规定的白内障诊断范围为晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至矫正视力在0.7或以下者[2]。2014年一项关于白内障发病情况及其风险因素的大规模调查[3]表明，因白内障致盲的约占40%，其中大多数处于发展中国家。白内障的患病率随着人寿命的延长呈持续上升趋势，中国白内障患者以每年40～120万例的速度增长[4]。

手术是治疗白内障最有效的方式，随着视光学这一新理念的提出、手术设备和人工材料的改良以及手术技巧的完善，白内障的手术方式不断变革，手术观念也从以简单复明为目的逐渐转变为兼顾手术创伤、视力预后。目前，常见的白内障手术方式包括白内障囊外摘除术(ECCE)、非超声乳化摘除术、超声乳化白内障摘除术(PHACO)等，不同的术式各有优劣，选择合适的术式对预后有重要意义，这就要求临床眼科医师针对患者的病情综合考虑[5]。本文拟对近年来各种白内障手术方式及其治疗效果做一综述，旨在阐述白内障术式的演变，为临床手术方式的合理选择提供依据。

1白内障囊内摘除术(ICCE)

ICCE是指通过手术离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除，于20世纪初应用于临床，适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者[6]。但由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，并发症较多，加之难以在术后行后房型人工晶体植入，目前此术式在临床已基本淘汰，但在部分不发达地区，多数医院手术设备缺乏，囊内手术仍是主要的白内障术式。

2白内障囊外摘除术

ECCE是一种在同轴光照明下的显微手术，其手术方式是刺破并撕去晶状体前囊中央部分，将混浊的晶体核娩出，并采用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊及赤道部囊膜[7]。ECCE是现代白内障手术的基础，其主要优点是保留了晶状体大部分囊膜，便于植入和固定人工晶状体。

ECCE适用于几乎任何情况的白内障，尤其是成人核性白内障，且所需设备便宜、手术费用低、手术操作简单、技术培训时间短，在基层医院，尤其是广大农村基层医院应用广泛[8]。李丹丹等[9]采用ECCE治疗高龄硬核白内障患者，手术时间短，术后3个月和术后9个月视力均恢复达到0.7以上。但是，ECCE需要平行于角膜缘做一8～12 mm长的弧形切口，并于术后进行缝合，这种“大切口+缝合”的特点使得术后恢复期较长，且散光明显。一项纳入9 660例(10 898眼)白内障患者的研究[10]表明，ECCE术后并发眼内炎的发生率为0.25%，切口长度、切口种类、术中发生后囊膜破裂且玻璃体溢出等均为其危险因素。

为减小ECCE的创伤、降低术后并发症发生率、改善术后散光，ECCE逐渐被改良，Ruit等[11]和Lam等[12]分别于2000年、2009年提出无缝线小切口白内障囊外摘除术(MSICS)和无缝线大切口白内障囊外摘除术(SLIMCE)，从此白内障手术无需缝合，并能使患者在术后获得更好的视觉质量。

2.1MSICS

MSICS是在离角膜较远处行反眉弓隧道切口，切口小一般≤5.5 mm，行程3～4 mm，术后隧道切口会随着眼压增加而自闭，无需缝合[13]。通常切口内口大于外口可在晶状体娩出时，避免对角膜内皮面的过多接触。晶状体核较大时，可通过劈核技术在囊内将晶状体核劈成两半后再分别取出，以缩小手术切口。由于不进行缝合，为确保切口水密闭合，切口构建尤为重要，目前，以三角钢刀或宝石刀手法构建的三段式隧道切口最为常用[14]。

根据术源性散光的切口漏斗理论，切口长度越短、离角膜缘越远，术后散光越小[15]。与ECCE相比，MSICS通过劈核技术及反眉弓切口，减小了切口的长度，并改善了切口的形状，既保留了ECCE原有的手术优点，又有效降低了手术创伤及术后散光严重程度。袁昱[16]采用MSICS治疗358例(510只眼)白内障患者，术后1个月患者视力基本达到稳定水平，其中94.5%的患者球镜矫正视力或裸眼视力≥0.5，术后3个月平均散光度数与术后1周相比明显降低。韦涛等[17]采用MSICS并晶状体植入术治疗106例(140只眼)白内障患者，术后3个月角膜屈光度逐步下降，显著低于术后1周，术后平均散光度数逐渐由顺规性散光转变为逆规性散光，术后3个月区域稳定。

MSICS成本低廉，可安全用于几乎全部类型的白内障。但硬核白内障核直径较大，为保证晶体核顺利娩出，治疗时需进行前房内劈核操作，技术难度高，操作不当可能对眼内结构造成不可逆的损伤。

2.2SLIMCE

SLIMCE是Lam等[12]为方便硬核白内障晶体核娩出，在MSICS基础上进行改良的术式。SLIMCE将MSICS的反眉弓切口向两侧扩大，切口长度延至8～10 mm，同时在切口两侧各做一“兜袋”，方便出核，术后切口在正常眼压下可自行闭合。此外，术后炎症反应诱导的结膜下瘢痕增殖也会使眼球的密闭性进一步加固。

SLIMCE因切口较大，术后散光大于MSICS，故常规白内障较少使用，但对于硬核白内障和极硬核白内障，SLIMCE操作简便，手术效率高，避免了MSICS劈核操作损伤角膜内皮的风险。刘铮等[18]比较了SLIMEC与PHACO治疗硬核白内障的早期疗效，结果显示，SLIMEC治疗后第1～3天裸眼视力明显优于PHACO治疗，术后1个月角膜内皮细胞减少量低于PHACO治疗，但术后第7天2种术式治疗后矫正视力无统计学差异，且SLIMEC治疗后术源性散光大于PHACO治疗。Yuan等[19]和Khan等[20]的研究也得出了类似的结论，两项研究中，术后第1天分别有67%和82%的患者裸眼视力达到0.3。

3非超声乳化白内障摘除术

非超声乳化白内障摘除术是在现代ECCE的基础上演化发展而来，改进了隧道切口及晶状体核的处理技巧，与ECCE相比，所需手术器械、设备以及手术操作更为简单。改良的隧道切口在手术中更易维持前房深度，且随着走行长度的延伸，降低了眼内感染的风险，切口自闭能力亦随之增加[21]。以Kulkarni等[22]设计的颞侧隧道大切口白内障摘除术(ETCE)为例，这种新型非超声乳化白内障摘除术与SLIMCE类似，在巩膜上做一反眉弓切口，长度为8～10 mm，与SLIMCE不同的是，外切口位于角巩缘后4.5～5.0 mm处。由于走行长度较长，切口具有良好的密闭性，但不同部位巩膜的厚度不同，切口较长的走行长度对术者的操作技能要求极高，若不能确保隧道切口的完好，则难以进行后续操作，这对于ETCE的临床应用是极大的限制。吴连井等[23]采用小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入治疗62例(74只眼)高度近视白内障患者，65只眼(87.8%)术后3个月视力优于术前。张丽君等[24]回顾性分析了行非超声乳化白内障摘除术的305例(315只眼)老年性白内障患者，得到了相似的结果，287只眼(91.11%)于术后1周视力恢复至0.3以上，28只眼(8.89%)视力恢复至0.1～0.3。

非超声乳化白内障摘除术后视功能恢复良好，手术设备要求及医疗成本低，可在基层医院开展，但在手术过程中需要进行手法碎核，要求医师具备较高的技术水平，一般需要在熟练掌握ECCE的基础上，逐渐过渡到该术式。

4超声乳化白内障摘除术(PHACO)

PHACO是显微手术的重大成果，自1967年，第一台超声乳化仪用于临床，之后经过30多年的不断改进、完善，PHACO已成为世界公认的先进而成熟的手术方式。行PHACO时，在眼角膜或巩膜上手法制作水平切口或隧道切口，撕囊、水分离、水分层后，伸入超乳探头通过高频振动将浑浊的晶状体和皮质击碎，并借助抽吸灌注系统吸除，然后植入人工晶体[25]。由于可使用折叠人工晶体，PHACO真正实现了小切口，其他白内障摘除术切口为8～12 mm，而PHACO切口<3 mm[26]。由于切口小、愈合快，眼内感染的风险大大降低，且手术操作未破坏结膜、巩膜的完整性，减轻了术后炎症反应程度。此外，手术切口越小，术源性散光越小，且更容易矫正或控制，患者术后视功能恢复也更快、更好[27]。

陈星等[28]观察了PHACO对白内障术后视功能及角膜散光的影响，结果显示，术后1个月和3个月，52例(56只眼)患者平均裸眼视力分别达到0.70和0.80，散光度分别为0.75和0.78。滕玉明等[29]采用PHACO治疗白内障1 800例，并对其中1 326例年龄相关性白内障术后效果进行评价，结果显示，1 326例患者术后第1天脱盲率为98.72%，脱残率为89.52%，均未发生感染性眼内炎等严重并发症。此外，PHACO还常用于白内障合并青光眼的治疗。Slabaugh等[30]和Chen等[31]观察了PHACO对青光眼白内障患者眼内压的影响，结果均显示，术后眼内压略有降低，尤其是术前使用过1～2种药物治疗的患者，术后能有效防止青光眼由轻度进展至中度。

PHACO已成为当下治疗白内障最主流的手术方式，但是PHACO在击碎晶状体核的过程中，超乳探头和晶体核相互作用会产生热量，使手术具有一定的风险，冷超声技术的发展或可解决该问题。

5总结与展望

从不同白内障手术的适应证及手术特点来看，非超声乳化白内障摘除术及PHACO术后视功能恢复更好，已在多数综合性医院普及，而现代ECCE操作简便、医疗成本及对器械要求较低，更适宜在基层医院推广。因此，临床眼科医师应综合考虑患者的实际情况，合理选择术式。

随着医疗技术的发展以及设备的革新，白内障手术也将与时俱进，激光乳化、涡流乳化等更为先进的术式将逐渐在临床推广，今后白内障的手术治疗将向创伤更小、炎症更轻、恢复更快的方向发展。

参考文献

[1]张可可, 竺向佳. 晶状体蛋白的外消旋化及其在白内障发病机制中的研究进展[J]. 中华实验眼科杂志, 2014, 32(6): 563-567.

[2]管怀进, 姚勇, 粱从凯, 等. 江苏省农村50岁及以上人群白内障患病率和手术状况调查[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 330-335.

[3]Rim T H, Kim M H, Kim W C, et al. Cataract subtype risk factors identified from the Korea National Health and Nutrition Examination survey 2008-2010[J]. BMC Ophthalmol, 2014, 14(1): 4.

[4]栾兰, 姚勇, 傅东红, 等. 无锡市50岁及以上人群白内障患病率和手术情况调查[J]. 中华实验眼科杂志, 2014, 32(6): 551-555.

[5]Ali M H, Javaid M, Jamal S, et al. Femtosecond laser assisted cataract surgery, beginning of a new era in cataract surgery[J]. Oman J Ophthalmol, 2015, 8(3): 141-146.

[6]Thompson J, Lakhani N. Cataracts[J]. Prim Care, 2015, 42(3): 409-423.

[7]Ting D S W, Sarah T, Yen LS, et al. Extracapsular cataract extraction training: junior ophthalmology residents' self-reported satisfaction level with their proficiency and initial learning barrier[J]. Postgrad Med J, 2015, 91(1077): 368-372.

[8]Pal V K, Agrawal A, Suman S, et al. Long-term change in intraocular pressure after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens implantation versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation in Indians[J]. Middle East Afr J Ophthalmol, 2013, 20(4): 332-335

[9]李丹丹, 刘伟, 梁娟, 等. 硬核白内障现代囊外摘除术与超声乳化术临床效果比较[J]. 天津医科大学学报, 2011, 17(1): 68-70.

[10]骆荣江, 邵应峰, 马翠萍, 等. 白内障囊外摘除术后眼内炎的临床研究[J]. 中国康复, 2009, 24(6): 424-426.

[11]Ruit S, Paudyal G, Gurung R, et al. An innovation in developing world cataract surgery: sutureless extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation[J]. Clin Experiment Ophthalmol, 2000, 28(4): 274-279.

[12]Lam D S, Rao S K, Fan A H, et al. Endothelial cell loss and surgically induced astigmatism after sutureless large-incision manual cataract extraction (SLIMCE)[J]. Arch Ophthalmol, 2009, 127(10): 1284-1289.

[13]Gupta R, Ram J, Sukhija J, et al. Outcome of paediatric cataract surgery with primary posterior capsulotomy and anterior vitrectomy using intra-operative preservative-free triamcinolone acetonide[J]. Acta Ophthalmol, 2014, 92(5): e358-e361.

[14]Ang M, Evans J R, Mehta J S. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior chamber intraocular lens versus extracapsular cataract extraction (ECCE) with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, doi: 10. 1002/14651858. CD008811. pub3.

[15]Chang S W, Su T Y, Chen Y L. Influence of ocular features and incision width on surgically induced astigmatism after cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2015, 31(2): 82-88.

[16]袁昱. 无缝线小切口白内障囊外摘除术治疗硬核白内障的临床疗效分析[J]. 临床眼科杂志, 2012, 20(3): 248-250.

[17]韦涛, 黄宝辉, 何敏. 无缝线小切口白内障囊外摘除并晶状体植入术治疗硬核白内障的疗效分析[J]. 安徽医药, 2014, 18(4): 713-714.

[18]刘铮, 谭少健, 刘金华. 超声乳化术与无缝线大切口白内障囊外摘除术对硬核白内障的早期疗效观察[J]. 广西医科大学学报, 2015, 32(2): 260-262.

[19]Yuan X, Song H, Hua X, et al. Ophthalmic viscosurgical device-assisted sutureless-incision cataract surgery for a hard nucleus or mature cataract[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(4): 517-520.

[20]Khan M I, Syed S, Subash M, et al. Sutureless large incision cataract extraction: Indications and results from two teaching hospital eye departments in the United Kingdom[J]. Oman J Ophthalmol, 2012, 5(3): 157-160.

[21]吴柄成, 戴红梅, 李兰, 等. 小切口非超声乳化白内障摘除术与超声乳化白内障吸除术的对比[J]. 国际眼科杂志, 2015, 15(5): 883-886.

[22]Kulkarni C, U V. Extra Large Temporal Tunnel Cataract Extraction[ETCE][J]. J Clin Diagn Res, 2014, 8(9): VC01-VC04.

[23]吴连井, 周武英, 楼倚天, 等. 小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入治疗高度近视白内障疗效观察[J]. 中国实用眼科杂志, 2013, 31(11): 1452-1454.

[24]张丽君, 胡学政. 小切口非超声乳化圈套器娩核法白内障摘除联合人工晶状体植入术疗效观察[J]. 临床眼科杂志, 2013, 21(3): 216-217.

[25]裴瑞. 不同年龄白内障患者超声乳化术中瞳孔直径的变化对手术时间及疗效的影响[J]. 贵阳医学院学报, 2015, 40(12): 1420-1423.

[26]Hwang H S, Ahn Y J, Lee H J, et al. Comparison of macular thickness and inflammatory cytokine levels after microincision versus small incision coaxial cataract surgery[J]. Acta Ophthalmol, 2016, 94(3): e189-e194.

[27]Denoyer A, Ricaud X, Van Went C, et al. Influence of corneal biomechanical properties on surgically induced astigmatism in cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(8): 1204-1210.

[28]陈星, 于建春, 周丹英, 等. 角膜地形图引导的个性化切口对白内障超声乳化手术的疗效分析[J]. 临床眼科杂志, 2013, 21(6): 503-505.

[29]滕玉明, 马枢, 刘阳, 等. 扶贫白内障超声乳化手术1800例疗效分析[J]. 国际眼科杂志, 2013, 13(9): 1885-1886.

[30]Slabaugh M A, Bojikian K D, Moore D B, et al. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(1): 26-31.

[31]Chen P P, Lin S C, Junk A K, et al. The Effect of Phacoemulsification on Intraocular Pressure in Glaucoma Patients: A Report by the American Academy of Ophthalmology[J]. Ophthalmology, 2015, 122(7): 1294-1307.

收稿日期:2016-03-11

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11526222)

中图分类号:R 766.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-218-03

DOI:10.7619/jcmp.201611083