经腹联合经会阴超声诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值

李　琴, 邓学东, 王中阳, 陆　冰,张丽丽, 申建秋, 卞　敏

(1. 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 超声中心, 江苏 苏州, 215002;2. 江苏省泰州市人民医院 超声科, 江苏 泰州, 225300)



经腹联合经会阴超声诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值

李琴1, 邓学东1, 王中阳2, 陆冰1,张丽丽1, 申建秋2, 卞敏2

(1. 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 超声中心, 江苏 苏州, 215002;2. 江苏省泰州市人民医院 超声科, 江苏 泰州, 225300)

摘要:目的探讨经腹部与经会阴超声联合应用诊断凶险型前置胎盘(PPP)合并胎盘植入的应用价值。方法对临床诊断为PPP的51例患者行经腹部超声检查及联合经会阴超声检查，做出超声诊断；与产后手术病理及临床随访结果对照，对两种超声检查方法胎盘植入产前检出率进行总结分析。结果51例患者产后手术病理及临床随访结果证实合并胎盘植入42例(82.4%)，未合并胎盘植入9例(17.6%)。与产后手术病理诊断结果及临床随诊结果对照显示：单纯经腹部超声检查正确诊断PPP合并胎盘植入29例(55.8%)，未合并胎盘植入7例(13.7%)，漏诊13例(25.5%)，误诊2例(3.9%)。经腹部联合经会阴超声检查正确诊断PPP合并胎盘植入40例(78.4%)，未合并胎盘植入7例(13.7%)，漏诊2例(3.9%)，误诊2例(3.9%)。单纯经腹部超声诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为69.1%、77.8%、70.6%、93.5%、35.0%、22.2%、30.9%；经腹部联合经会阴超声检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为95.2%、77.8%、92.2%、95.2%、77.8%、22.2%、4.8%。经ROC曲线检验，单纯经腹部超声诊断PPP合并胎盘植入的ROC曲线下面积(AUC)为0.746、95%CI为0.568～0.924；经腹部联合经会阴超声诊断PPP合并胎盘植入的AUC为0.865、95%CI为0.699～1.000。结论联合应用经腹部与经会阴超声检查对诊断PPP合并胎盘植入有较大的应用价值。

关键词:超声检查; 凶险型前置胎盘; 胎盘植入; 价值

凶险型前置胎盘(PPP)是指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口而导致严重的产科出血、失血性休克、子宫破裂、泌尿系组织损伤等威胁孕产妇生命安全的产科并发症[1]。发病原因与蜕膜基底层发育不良致胎盘绒毛异常附着有关。随着宫腔操作及剖宫产手术的增多，胎盘植入发生率明显上升[2]。本研究探讨单纯经腹部超声(TAS)及联合经会阴超声(TPS)在PPP合并胎盘植入诊断中的应用价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年3月—2015年3月泰州市人民医院及苏州市立医院临床诊断为PPP患者51例，年龄21～45岁，平均(32.6±5.0)岁，孕产史1～3次46例，4～10次5例，既往剖宫产次1～2次，平均(1.0±0.1)次，本次剖宫产距上次剖宫产间隔时间1～16年，平均(6.6±4.0)年，分娩孕周16+1～39+3周，平均(34.8±4.3)周，产时出血量300～6 000 mL，平均(1 612.4±1 676.2) mL。51例患者中1例16周时引产，余50例均经剖宫产分娩，均无高血压、糖尿病、贫血等合并症。

1.2仪器与方法

采用美国GE Logiq7型彩色多普勒超声仪，凸阵探头，频率4.0～5.5 MHz；美国菲利普公司Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz；韩国三星麦迪逊Accuuix V20彩色多普勒超声仪，凸阵探头，频率2.0～6.0 MHz。① 经腹部检查：孕妇适当充盈膀胱，常规扫查胎儿后，采用二维、彩色多普勒及能量多普勒观察子宫下段形态，子宫肌层连续性及胎盘整体，观察胎盘内部回声及胎盘与子宫肌层及邻近组织的关系，仔细检查血管分布以及血流特点，找出可疑胎盘植入区，记录超声图像。② 经会阴部超声检查：孕妇适当充盈膀胱，取仰卧截石位，经会阴部多切面扫查，重点观察胎盘与宫颈内口的关系、观察子宫下段肌层的连续性、胎盘覆盖区域、胎盘与子宫肌层及周边器官组织的关系、血管分布以及血流特点并记录超声图像。

1.3评价标准

胎盘植入的产前超声诊断标准[2-3]: ① 胎盘覆盖处子宫肌层低回声带消失或明显变薄≤2.0 mm，宫壁与胎盘间的高回声蜕膜界面消失。② 子宫与膀胱壁的高回声线变薄或破损，不规则或中断。③ 彩色多普勒显示胎盘基底或周围血管分布明显增多且粗而不规则，宫旁血管扩张，子宫浆膜-膀胱交界面的血管增多。

胎盘植入产后临床病理学诊断标准[4-5]: ① 剖宫产术前子宫下段见局限性怒张血管，产时徒手剥离胎盘困难，胎盘剥离后子宫收缩好但出血无法控制。② 全子宫或子宫局部切除标本见底蜕膜缺乏，病理镜下显示子宫肌层见胎盘绒毛组织即可诊断胎盘植入。

51例PPP患者超声检查后均随访至产后，与引产和剖宫产手术病理检查结果或临床随访结果对照，对胎盘植入产前超声检查结果进行总结分析。其中合并胎盘植入者列入植入组，产后诊断证实未合并胎盘植入者列入非植入组。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。孕妇产时出血量、孕产次及剖宫产次以均数±标准差表示，统计PPP病例数量以率和构成比表示。计算单纯经腹部超声检查与经腹部联合经会阴超声检查诊断PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率，两种检查方法诊断结果比较采用McNemar检验。绘制受试者操作特征性曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

51例PPP产后确诊42例(82.4%)合并有胎盘植入, 9例(17.6%)未合并胎盘植入。51例PPP中完全型前置胎盘39例(76.5%)，其中35例(89.7%)合并胎盘植入；非完全性前置胎盘12例(23.5%)，其中7例(58.3%)合并胎盘植入。42例PPP合并胎盘植入患者中胎盘完全前置35例，胎盘非完全前置7例，9例PPP未合并胎盘植入患者中胎盘完全前置4例，胎盘非完全前置5例。

51例PPP患者经临床随访或手术病理诊断证实: ① 单纯经腹部超声诊断PPP合并胎盘植入29例(55.8%)，未合并胎盘植入7例(13.7%)，漏诊13例(25.5%)，误诊2例(3.9%)。② 经腹部联合经会阴超声诊断PPP合并胎盘植入40例(78.4%)，未合并胎盘植入7例(13.7%)，漏诊2例(3.9%)，误诊2例(3.9%)。单纯经腹部超声诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为69.1%、77.8%、70.6%、93.5%、35.0%、22.2%、30.9%；经腹部联合经会阴超声检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为95.2%、77.8%、92.2%、95.2%、77.8%、22.2%、4.8%。经腹部联合经会阴超声检查较单纯经腹部超声检查诊断PPP植入的灵敏度、准确性、阴性预测值差异有统计学意义，阳性预测值、特异度无显著差异。经受试者工作特征(ROC)曲线检验，单纯经腹部超声诊断PPP合并胎盘植入的曲线下面积、95%置信区间分别为0.746、0.568～0.924。经腹部联合经会阴超声诊断PPP合并胎盘植入的曲线下面积、95%置信区间分别为0.865、0.699～1.000。

42例PPP合并胎盘植入患者产时出血量平均为(1 877.4±1 736.6) mL，其中5例为穿透性胎盘植入，2例因术中出血较多并发DIC抢救无效死亡，13例产时进行了子宫动脉栓塞或结扎，14例子宫切除；孕产次为(2.88±1.85)次，剖宫产次为(1.02±0.15)次。9例PPP未合并胎盘植入患者产时出血量平均为(375.6±122.5) mL，均未给予子宫动脉栓塞或结扎，无1例子宫切除或发生严重并发症，无死亡病例；孕产次为(3.11±1.62)次，剖宫产次为(1.00±0.00)次。

3讨论

PPP常伴胎盘植入，目前研究[6]认为蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭是其发病的主要原因，可能与蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵蚀能力之间的平衡失调有关。既往剖宫产后由于子宫切口处内膜严重受损、子宫肌层的明显拉伸导致瘢痕愈合不良，胎盘绒毛容易侵入肌层甚至浆膜层，故易伴发胎盘植入[7]。这些因素均可导致PPP合并胎盘植入的发病率增加。Garmi G等[8]报道PPP的主要危险因素是剖宫产史和前置胎盘，并且随着剖宫产次数的上升，PPP合并植入的概率显著增高。王晶等[9]报道PPP伴发胎盘植入的发病率约85.7%。本研究中，PPP伴发胎盘植入的发病率占82.4%(42/51)，与文献报道相符。朝葵等[10]研究发现，完全前置型PPP比非完全前置型PPP植入率高，更容易发生严重的产时出血。付晨薇等[11]也强调同时具有剖宫产史和完全性前置胎盘2个高危因素的患者常常合并有胎盘植入，产时产后出血风险高，出血量大，最终分娩术前需要进行团队、药物、物力及心理上的准备。本组51例PPP中完全型前置胎盘39例，其中35例合并胎盘植入，植入率也高达89.7%。42例PPP合并胎盘植入患者产时出血量平均(1 877.4±1 736.6) mL, 其中13例术中进行了双侧子宫动脉栓塞或结扎，14例子宫切除，2例因术中出血较多并发DIC抢救无效死亡。9例PPP未合并胎盘植入患者产时出血量平均(375.6±122.5) mL, 均未发生严重并发症。产前即时诊断、正确评估PPP凶险程度、及时采取相应的对策和措施，对降低孕产妇和胎儿死亡率具有非常重要的价值。

目前PPP的产前诊断主要依靠超声检查。有学者认为磁共振成像(MRI)主要用于超声显示困难而无法诊断时[12]，或在超声筛查出胎盘植入后MRI协助和补充诊断[13]，但美国放射学会认为除非必要，否则孕期不建议行MRI增强扫描[14]。超声检查灵活方便且易于实施，因此仍是胎盘附着异常的首选诊断方法。经腹部超声检查是最常用、最简便的方法，中孕期行此项检查宫颈内口胎盘显示较满意，晚孕期时经腹部检查时宫颈内口切面显示较差，需结合经会阴超声或经阴道超声(TVS)检查。经阴道超声检查比经腹部超声、经会阴超声检查能更清晰显示宫颈及宫颈内口、子宫下段肌层厚度及子宫膀胱间隙情况；但经阴道超声检查需专用探头进入孕妇阴道内，孕妇心理上不容易接受，尤其是当孕妇有活动性出血、宫颈功能不全、胎盘前置时不建议使用。经会阴超声是体外检查，不接触宫颈，无明显禁忌，操作安全、简便，也能清楚地观察胎盘与宫颈内口的关系，能很好地显示子宫前壁下段胎盘后方组织结构、精确测量胎盘附着处子宫肌层的厚度。联合应用经腹部与经会阴部超声检查，取长补短，可大大提高PPP合并胎盘植入的诊断率。

本组51例PPP患者单纯经腹部超声检查诊断PPP合并胎盘植入的敏感性、特异性、曲线下面积分别为69.1%、77.8%、0.746；经腹部联合经会阴超声检查诊断PPP合并胎盘植入的敏感性、特异性、曲线下面积分别为95.2%、77.8%、0.865。可见经腹部联合经会阴超声检查较单纯经腹部超声检查对PPP合并胎盘植入的诊断率明显提高。联合检查后漏诊率明显降低，但误诊率并未减少，其中2例假阳性是由于存在膀胱静脉曲张，检查时被误认为是富含血管的分界面。大多数PPP单纯经腹部超声检查依据典型的声像图改变就能判断有无合并胎盘植入，但对那些既往剖宫产切口较低、胎头下降、孕妇腹壁脂肪较厚等因素致使子宫下段显示不满意者，采用经腹部联合经会阴超声检查能更好地对宫颈、子宫下段及覆盖的胎盘结构全面观测。本研究组中13例经腹部超声检查未能发现胎盘植入者联合经会阴超声检查后产前诊断11例合并胎盘植入，其中5例子宫下段稍向外膨隆、胎盘后方局部肌层显示不清，血供丰富，部分胎盘内可见小漩涡，6例宫颈稍膨大、胎盘与宫颈内口前后壁分界不清，部分向宫颈管内稍突入，局部血流丰富。本组病例联合经会阴超声检查后仍有2例漏诊，其中1例急诊检查发现胎死宫内，彩色多普勒未能观察到胎盘内及基底部血流，声像图不典型，故漏诊。另1例为胎盘完全前置，但单纯经腹部及经会阴超声检查均未见明显胎盘植入声像图改变，临床剖宫产时发现局部胎盘粘连、剥离困难，可见对小范围的粘连性胎盘超声检查也有其局限性。

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Value of transabdominal combined with transperineal ultrasound in diagnosis of pernicious placenta previa complicated with placenta implantation

LI Qin1, DENG Xuedong1, WANG Zhongyang2, LU Bing1, ZHANG Lili1,SHEN Jianqiu2, BIAN Min2

(1.CenterofMedicalUltrasound,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Jiangsu, 215002; 2.DepartmentofUltrasound,TaizhouPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

KEYWORDS:utrasonography; pernicious placenta previa; placenta implantation; value

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of combined application of transabdominal (TAS) and transperineal (TPS) ultrasound in diagnosis of pernicious placenta previa (PPP) complicated with placenta implantation. MethodFifty-one patients diagnosed as PPP were examined by both transabdominal and transperineal ultrasonography. The prenatal detection rate of two ultrasound examination methods were summarized and analyzed. ResultsOut of 51 PPP patients, 42 cases (82.4%) were proved as placenta increta disease and 9 cases were confirmed with no placenta implantation complication. By TAS alone, 29 cases were correctly diagnosed with placenta implantation (55.8%) while 7 cases (13.3%) were confirmed without placenta accreta, 13 cases were missed diagnosed (25.5%), 2 cases (3.9%) were mis-diagnosed. By TAS combined TPS method, 40 cases were correctly diagnosed with placenta implantation (78.4%), 7 cases (13.3%) were confirmed without placenta increta, 2 cases (3.9%) were mis-diagnosed, 2 cases (3.9%, 2/51) were missed diagnosed. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value, negative predictive value false positive rate, and false negative rate of TAS in diagnosis of PPP were 69.1%, 77.8%, 70.6%, 93.5% 35.0%, 22.2% and 30.9% respectively, while those of combined use of TAS and TPS were 95.2 %, 77.8%, 92.2%, 95.2%, 77.8%, 22.2%, and 4.8% respectively. According to the ROC curve test, by TAS alone, the area under curve (AUC) was 0.746, 95% CI was 0.568～0.924, while those of combined use of TAS and TPS method were 0.865 and 0.699～1.000 separately. ConclusionThe combined application of TAS and TPS method has greater value than the TAS alone method in the clinical diagnosis of PPP complicated with placenta implantation.

收稿日期:2016-03-14

通信作者:邓学东, E-mail: 13962112038@163. com

中图分类号:R 714.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-083-04

DOI:10.7619/jcmp.201611024