神经电刺激对ICU获得性衰弱的预防作用研究

孙建兰，徐进步*，丁玉琴（．江苏省连云港市第二人民医院ICU，江苏 连云港 000；．江苏省连云港市中医院，江苏 连云港 004）

神经电刺激对ICU获得性衰弱的预防作用研究

孙建兰1，徐进步1*，丁玉琴2
（1．江苏省连云港市第二人民医院ICU，江苏 连云港 222000；2．江苏省连云港市中医院，江苏 连云港 222004）

目的探讨在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期应用神经肌肉电刺激疗法，对ICU获得性衰弱的预防作用。方法将2012年1月～2014年4月重症医学科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，APACHEⅡ评分20～40分，行有创机械通气，在我院治疗时间超过2周患者48例，随机分为两组，各24例，其中，实验组患者在常规治疗和护理之外行股四头肌神经肌肉电刺激疗法，对照组仅进行常规护理与治疗。结果两组患者出科时，实验组与对照组比较，肌力评价评分明显增高，肌力改善程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组平均机械通气时间及谵妄发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论对于ICU获得性衰弱的预防，在患者情况允许的前提下，电刺激股四头肌可以减轻肌萎缩，减少谵妄发生，缩短机械通气时间，提高患者生存质量。

神经电刺激；慢性阻塞性肺疾病；获得性衰弱；护理

ICU获得性衰弱是指在ICU重症患者中出现的一种表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩的神经肌肉功能障碍。包括危重症多神经病（CIP）、危重症肌病（CIM）及两者共存的危重症多神经肌病（CINM）[1]ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW），是重症患者常见的并发症。我们在重症医学科中选取慢性阻塞性肺疾病急性加重行机械通气患者，开展神经肌肉电刺激疗法，与常规护理方法比较，观察该疗法对预防重症患者ICU-AW的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年4月重症医学科收治的慢性阻塞性肺患者48例作为研究对象，纳入标准：1、患者病情处于急性加重期 APACHEⅡ评分20～40分。2、行有创机械通气，在我院治疗时间超过2周患者。两组患者均严格进行强化胰岛素疗法控制血糖，给予糖皮质激素控制气道炎症，抗感染，并行单纯肠内营养。排除标准为：①原有肢体功能缺陷或神经肌肉疾病；②行全胃肠外营养患者；③经治疗无效、病情恶化患者。采用分层随机的方法分为对照组与实验组，各24例，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分上对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

神经肌肉电刺激方案：对照组常规进行治疗和护理，实验组除常规治疗和护理外入科48 h之内开始进行神经肌肉电刺激疗法，使用国产雅思牌YS5002型神经肌肉电刺激仪刺激股四头肌肌群，每天电刺激时间为30 min，2次/d，12天为一疗程。经皮电极四片，分别安置于左右腹股沟下6 cm大腿两侧与膝盖上10 cm。治疗仪按频率分为1～10档，按病情不同将治疗强度由弱到高分为1～60档，应用时以下肢产生肉眼可见的微动为准则，在患者能承受的前提下选择较高的治疗强度。

评价方法①肌力评价：使用国际上普遍应用的MRC-score测定[2]，MRC-score将肌力分为0～5级，0级：零；1级：微弱；2级：差；3级：可；4级：良好；5级：正常。采用专门评分量表评定，神经肌肉电刺激疗法开始前与出科时各测试一次。②机械通气时间：包括带气管插管的机械通气时间与无创通气序贯治疗的时间。③谵妄发生率：谵妄的诊断采用ICU意识模糊评分法[3]，每日评价意识状态，谵妄发生率以发生谵妄的天数与住重症医学科的总天数之比计算。

1.3 统计学方法

本组研究数据均通过SPSS 16.0统计学软件进行分析处理工作，计量资料以“”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

实验组经电刺激后MRC-score测定效果比较，与对照组肌力评价比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者机械通气时间比较

实验组明显低于对照组。两组患者谵妄发生率比较，实验组也明显低于对照组。见表2。

表1 两组患者入科48 h内与出科后MRC-score测定效果比较

表2 两组患者出科后机械通气时间与出科后谵妄发生率比较

3 结 论

研究表明经皮电刺激股四头肌可以显著降低心力衰竭患者血液中炎症介质的产量，改善内皮细胞依赖性血管舒张；还可以改善该类患者的情绪、活动能力以及生存质量。在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中应用经皮电刺激股四头肌同样有助于控制炎症反应，改善血管舒张性，还可以改善患者肺功能（FEV1），提高活动能力和生存质量。

4 讨 论

近年来，重症医学专业发展十分迅猛。重症医学科通过把危重患者集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，达到了良好的救治效果。随着救治水平的不断提高，救治理念也在不断更新。对于ICU危重患者，不仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量。ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是重症患者常见的并发症，多项研究显示，机械通气大于4～7天的患者出现ICU-AW可达33%～82%。

ICU-AW是指在ICU重症患者中出现的一种表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪，反射减少和肌萎缩的神经肌肉功能障碍。包括危重症多神经病（CIP）、危重症肌病（CIM）及两者共存的危重症多神经肌病（CINM）[1]。ICU获得性衰弱的临床诊断标准为：①患重症疾病后发作的全身性衰弱；②衰弱为弥漫性、对称性、迟缓性，通常不累及脑神经；③所有可测试肌群MRC肌力总分低于48分，或间隔24 h以上两次以上测试的肌力平均分＜4；④依赖机械通气；⑤排除导致衰弱的其他原因。同时满足①、②、③项或④、⑤项即可诊断。

导致ICU-AW的高危因素有：年龄、性别、疾病严重程度、血糖水平、激素应用、神经肌肉阻滞剂应用、氨基糖苷类抗生素应用、脓毒症或全身炎症反应综合征、全胃肠外营养[2]。其分子生物学机制在于老年患者骨骼肌细胞蛋白质合成减少，线粒体功能减退，凋亡增多；较年轻患者因患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症或其他器官功能障碍导致伴线粒体功能障碍的氧化应激、骨骼肌的兴奋-收缩耦联失常、骨骼肌细胞分解代谢增强等。因此ICU-AW预防与治疗的其关键在于调节细胞内信号转导系统，促进骨骼肌细胞的合成代谢，抑制其分解代谢，逆转肌肉萎缩。

目前公认有效的干预措施有：尽可能减少糖皮质激素与神经肌肉阻滞剂应用，严格控制高血糖，补充充足营养，维持电解质于正常水平，早期康复训练，神经肌肉电刺激等等[1]。其中早期康复训练与神经肌肉电刺激疗法是具有较好的应用前景的积极干预手段。

早期康复训练与神经肌肉电刺激疗法在应用中各有其优缺点。早期康复训练通过专门人员辅助患者运动来锻炼全身功能肌群，可以减轻肌萎缩，增强肌力，还可以改善氧化应激与炎症反应，对胰岛素抵抗与微循环障碍也有预防作用，从而改善ICU获得性衰弱。但是，康复训练通常需要包括重症医学科护士、护工和康复师等人的团队，需要相配套的便携式监护仪、氧气瓶、呼吸机、输液泵等一起，导致康复训练的费用高昂。另外，由于康复训练不适用于意识障碍患者，或需要将患者从镇静状态唤醒，从而导致意外拔除气管导管，静脉输液管路或导尿管脱出，血流动力学不稳定，氧合恶化等不良并发症，造成重症患者早期康复训练难以在临床上推广。

神经肌肉电刺激疗法是通过在皮肤放置电极，用对人体无害的电流刺激肌肉群内神经引起肌肉收缩，从而达到保持肌梭体积与肌力的功效。相比之下，神经肌肉电刺激疗法具有可以不受患者意识障碍或镇静的影响，可以在病床上早期进行；不存在意外拔管等不良并发症；又不需要专门的团队与仪器，仅需并不昂贵的神经刺激仪就可以进行，费用相对低廉等优势。因此神经肌肉电刺激疗法是一种具有发展潜力的功能锻炼手段。

本研究拟通过在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期应用神经肌肉电刺激疗法，以期达到预防ICU获得性衰弱的目的，从而缩短机械通气时间，降低谵妄发生率，提高重症患者的生存质量。本研究意义在于：①通过开展对ICU获得性衰弱的研究，促进医护人员更新对执业方式的认识。使大家认识到在当今重症医学科中已经不能满足于仅仅用药、机械通气等传统手段来治疗患者，而要通过开发新的更人性化的功能锻炼方法进一步改善患者的近期治疗效果与生存质量；②通过研究为ICU获得性衰弱的预防积累经验，并为神经肌肉电刺激疗法在重症患者中的应用做出有益的探索；③通过探索出行之有效的改善ICU获得性衰弱的方法，并加以推广。改善重症患者的治疗效果。

本研究技术特征为应用神经肌肉电刺激疗法节省人力，仪器成本低，简便易行，在昏迷和深度镇静患者中也可早期开展，有利于患者安全，无早期康复锻炼的脱管、血流动力学不稳定、氧合恶化等并发症。创新之处为在国内重症医学领域内首次以神经肌肉电刺激疗法来预防ICU获得性衰弱；为昏迷与深度镇静的重症患者早期开展功能锻炼提供新思路。

[1] Eddy Fan.Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients.Respir Care,2012.57(6):933-44.

[2] Stevens RD,Marshall SA,Comblath DR,et a1.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

[3] Ely EW,Margolin R,FTancis J.Evaluation of dellirum in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)[J].Crit Care Med,2001,29(7):1370-1379.

本文编辑：徐 陌

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ISSN.2096-2479.2016.11.012.02

国家中医药管理局重点学科、南京中医药大学中医护理学开放课题（ZYHL0406-1）

孙建兰（1972-），女，江苏省连云港市人，本科，副主任护师，护士长，研究方向：危重症护理，护理管理