护理记录一体化展现在护理信息系统中的应用研究

孙其凤，石兰萍*，曹建芬，陈 仙（香港大学深圳医院护理部，广东 深圳 518000）

护理记录一体化展现在护理信息系统中的应用研究

孙其凤，石兰萍*，曹建芬，陈 仙
（香港大学深圳医院护理部，广东 深圳 518000）

目的探讨护理信息系统中护理记录一体化展现界面的设计和临床应用效果。方法2014年6月开始在结构化护理电子病历的基础上，设计“以时间为横轴，事件为纵轴”展示护理活动全过程的Flow Chart，统计和对比应用Flow Chart前后护士查阅病历的平均时间和护士的使用满意度。结果护士查阅病历的平均时间较应用Flow Chart前明显缩短，护理人员的使用满意度由76.5%上升为92.5%。结论护理信息系统下护理记录一体化展现界面可以提高护士的工作效率和对移动护理信息系统的满意度。

护理信息系统；护理记录；一体化展现。

随着护理信息系统（Nursing Information System，NIS）在医院的应用，护理电子病历（Nursing Electric Medical Record，NEMR）在临床逐渐推广，作为电子病历的重要组成部分，其完整的临床数据集成、一体化展现以及智能化应用是未来发展的目标和必然趋势[1]。传统的护理工作流程下，受输出界面的限制，不同的专科有不同的表单和录入界面，书写及查阅护理病历时涉及多种表单和多种界面的转换与切换，不仅不能够有效展现患者的多种信息，而且耗费大量的护理时间与人力成本[2]。

我院是一所市级综合性医院，于2012年7月正式开放营业，于2013年11月通过了澳大利亚医疗服务标准委员会（ACHS）的评审认证。目前开放33个护理单元，编制床位为2000张。我院在开业后即开展智能化护理电子病历的开发与临床应用研究，经过2年的开发与建设，全部护理单元实现了NEMR的应用，并开发了结构化、多维度的护理评估系统，实现了结构化护理电子病历的临床应用。在此基础上，打破常规NEMR在NIS中的显示方式，将NEMR录入和输出界面彻底分离，设计“以时间为横轴，事件为纵轴”面向护理活动全过程的Flow Chart，实现一体化展现护理活动全过程，效果良好，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

护理信息系统下电子护理病历的建设 自2013年起，护理部成立护理信息记录委员会与资讯科技部和杭州医惠科技公司共同进行NIS的的开发建设和应用。在我院医疗区域全覆盖无线网络，移动护理信息车配备条形码扫描器和生命体征监护仪作为移动护理信息系统的终端设备。依据Gorden理论之11项健康型态，建立基于症状和体征的多维度的护理评估系统，2014年6月开始应用于临床，实现了护理病历的结构化录入，为一体化展现护理记录全过程奠定了基础。

1.2 护理记录一体化展现界面Flow Chart

Flow Chart打破常规护理表单的显示方式，将体温单、护理记录单、危重护理记录单、各专科护理记录单（如跌倒风险评估单、压疮风险评估单、伤口记录单、GCS评分、出入量记录单等）、护理计划、健康宣教等内容集合于一个界面进行展示，实现录入与展示界面分离。Flow Chart 界面以时间为横轴，事件为纵轴，其上半部分类似传统体温单，为患者基本资料、住院手术天数和生命体征的趋势图，下半部分为按照模块分项显示的护理评估内容和护理措施，结合医护人员的使用习惯和临床工作需求对于血糖、GCS评分、出入量等内容以数字显示，而伤口评估、引流管评估、末梢血运评估等内容以文字显示。在NIS中选中一个患者时自动进入Flow Chart界面，将患者的护理评估内容、护理措施、护理结局等展现于一个界面，实现一体化展现护理活动全过程，并在临床信息系统CIS中导入查询键，可以对Flow Chart进行链接，便于其他医疗专业人员对护理记录的查询。Flow Chart的右上角有录入护理评估、护理计划的快捷键，便于护士工作中查询与录入界面的切换。

1.3 评价方法

对2014年10月两个骨科病房在NEMR中应用Flow Chart前和2014年12月启用Flow Chart后各1星期日班护士接班后查阅病历的时间进行统计；同时对使用Flow Chart前后的120名病区护士进行NEMR使用满意度调查，满意度调查取Likert的5级评分法，满意为5分，很不满意为1分，其中满意、较满意、基本满意为达标。

2 结 果

2014年10月，骨科病房在NEMR中应用Flow Chart前，第一星期统计日班护士接班后查阅病历共189例次，2014年12月启用Flow Chart后2个月，第一周统计日班护士接班后查阅病历共195例次，护士查阅NEMR所需时间结果。120名病区护士在使用Flow Chart前后对NEMR使用满意度调查结果。见表1。

表1 护士查阅NEMR所需时间（）

表1 护士查阅NEMR所需时间（）

查阅病历使用时间（min） 满意度评分（分） 满意率（%）使用前 6.5±1.2 3.5±0.9 76.5使用后 2.8±1.3 4.2±0.8 92.5

3 讨 论

3.1 护理记录一体化展现Flow Chart的创新

Flow Chart 界面以时间为横轴，事件为纵轴，时间精确至分，每日无固定结构，每次护理评估和记录生成一格，依据患者的病情由左至右无限延伸，进行个性化展示，解决了体温单每日6格标准结构展示的局限性，发热患者的体温变化和危重监护患者的生命体征动态变化能充分显示，而对于病情稳定患者可节约篇幅，方便查看。趋势化的生命体征显示符合医护人员的查阅习惯和工作需求，数值化显示内容，便于医护人员对血糖、GCS等内容的动态关注，文字显示的评估项目则充分显示各项内容，如末梢血运评估包括肢端的颜色、温度、感觉和主动活动等多项内容，显示篇幅要求多，固定宽度的格子不能充分展示，查阅时鼠标移动至相应的位置，会完整显示其具体内容，鼠标移开内容隐藏而不影响整体显示效果。查阅Flow Chart时，其日期时间楣栏固定于屏幕顶端，评估项目等内容可根据需求进行上下滚动逐项查看，这些细节设计充分考虑了护理人员的使用感受和工作需求，易于护理人员接受使用。

3.2 结构化护理评估系统是护理记录一体化显示的基础

一体化展现护理活动全过程的Flow Chart是将后台数据库存储的数据集中调取后在前台显示的结果，其内容为结构化护理评估系统内录入储存的信息。我院在护理信息系统的建设过程中，自2014年开始建立以Gorden理论之11项健康型态为理论指导，基于症状和体征的多维度的护理评估系统，现已开发应用生命体征、皮肤、排泄等9个通用评估模块，血运评估、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、静脉导管评估等15个专科评估模块，护士跟据病情选择适当的评估模块使用记录，勾选由系统自动生成文字记录，每一个模块均制定了评估指引，保证了护理记录的准确性和标准化，为数据的集中提取展现奠定了基础。

3.3 节约了护士工作时间，提高了工作效率

随着护理专业的发展，护理观察及评估内容逐渐丰富，临床使用的各种护理表格增多，方便了准确记录和描述护理评估结果，但在护士整体了解病情查阅病历时增加了工作量。一体化展现护理活动全过程的Flow Chart解决了此类问题，实现了录入与查询界面的分离，利用信息技术的优势真正服务临床护士，提供更多的便捷，从而提高护士对NEMR的满意度和工作效率。本研究结果证实使用Flow Chart前护理人员查阅病历的时间明显大于使用Flow Chart后，系因为减少了护理人员在不同界面之间切换选择的时间，同时由于使用便捷内容全面，提高了护士对NEMR的满意度[3]。

在临床护理中，护理信息系统的建设还处于不断改进完善中，局域网络的稳定性、传送数据的速度和护士的工作思维习惯等因素影响着护理信息系统的使用感受和满意度，需要有相应的软硬件支持及护理人员的培训学习才能促进移动护理信息系统的不断进步[4]。

[1] 雷健波.电子病历的核心价值与临床决策支持[J].中国数字医院,2008,3(13):26.

[2] 石兰萍. 智能化护理电子病历的临床应用探讨[J].中国护理管理,2012,12(10):11-12.

[3] 李 森,王 泠,吴晓英,等.移动护理信息系统应用效果评价的研究进展[J].护理学杂志,2012,27(22):90-92.

[4] 吴 玲,戴 俊,池璐璐.移动护理信息系统临床护理应用的满意度及影响因素[J].护理实践与研究,2014,11(10):78.

本文编辑：徐 陌

Study on the application of nursing records integration in nursing information system

SUN Qi-feng, SHI Lan-ping *, CAO Jian-fen,CHEN Xian
(Department of nursing; Shenzhen Hospital of University of Hong Kong, Guangdong Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical application’s result and design of the Flow Chart in nursing information system (NIS).MethodsFrom June of 2014, on the basis of nursing electric medical record (NEMR), design a Flow Chart ” using the time for horizontal axis and the events for vertical axis” which vividly shows the nursing activity process. Investigate and compare the time in checking nursing records and degree of satisfaction before and after using Flow Chart.ResultsThe time nurses spend in nursing records obviously shortened after applying Flow Chart, and the degree of satisfaction is 92%. Conclusions The Flow Chart in nursing information system can improve the work eff ciency of nurses and the satisfaction of mobile nursing information system.

Nursing Information System (NIS); Nursing Records; Flow Chart.

R197.323

B

ISSN.2096-2479.2016.11.003.02

智能化护理电子病历的开发与临床应用研究，深圳市科创委知识创新计划基础研究项目（编号：20130317 233058）

石兰萍，Tel：13510331606，0755-86913333-8550，E-mail：sunqf@hku-szh.org