眶上锁孔经硬膜外入路视神经管减压术

2016-04-05曾涛

中华神经创伤外科电子杂志 2016年1期

曾涛

眶上锁孔经硬膜外入路视神经管减压术

曾涛

一、背景知识

外伤性视神经病变是指视神经管及其附近的视神经受到间接外力的作用而损伤。目前认为，多种因素参与外伤性视神经损伤的病理生理过程，可分为原发性和继发性损伤。原发性损伤是机械性剪切力损害视神经的微循环而造成缺血，导致视网膜神经节细胞的不可逆性变性。继发性损伤是视神经的外伤引起机械性损伤、血管性损伤，继发视神经水肿、挤压造成对残存的视网膜神经节细胞低血流灌注的进行性加重而凋亡。目前，对于视神经管减压术尚无一致认可的标准化治疗方案。视神经管减压术是基于骨性视神经管的解剖局限和视神经继发性水肿导致视神经挤压综合征这一假说，是当前治疗外伤性视神经损伤的主要手段之一。

二、手术的适应证

公认的视神经管减压术适应证包括：(1)外伤后迟发性视力障碍；(2)经大剂量糖皮质激素治疗视力改善后再度减退；(3)影像学检查发现视神经管骨折及视神经受压。文献报道，受伤后视力进行性下降或伤后数小时、数天出现迟发性视力障碍，有残余视力者，提示视神经被水肿或出血所压迫，这是视神经管减压术的较佳适应证。但对部分原发性视力丧失者，积极手术治疗仍可恢复部分生理功能。早期手术干预一般预后较好，通常认为，手术时机最好在外伤后7 d内进行为宜。

视神经减压术有4种：开颅减压术、颅外经鼻窦径路减压术、鼻腔内镜下经蝶筛窦径路减压术、眶内径路减压术。其中经颅视神经管减压术术野开阔，解剖清晰，可直接充分有效地开放视神经管骨壁，并且外伤性视神经损伤多合并复杂额眶部与颅内血肿，开颅视神经减压术应为首选。开颅手术分硬膜外和硬膜下两种入路，经颅硬膜外入路则可在颅底彻底清创后再行视神经管减压，因而可明显降低感染并发症，且有利于颅底重建。

三、手术要求

充分的视神经管减压应该做到：(1)去除至少50%周径的骨性视神经管；(2)减压纵深达到全长的视神经管骨壁；(3)纵行全层切开视神经鞘及总腱环。是否切开视神经鞘是国内外学者对于视神经管减压术的争议焦点之一。支持者认为视神经鞘的全层切开是挤压综合征完全缓解的必要条件。反对者不仅质疑切开视神经鞘的有效性，而且还认为它可能导致脑脊液漏，可能损伤供应神经软脑膜血管，可能损伤神经束，并可能损伤供应视神经的眼动脉，导致医源性视神经损伤的可能性。

四、手术步骤

1.选择气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，因患者近眉弓处的皮肤裂伤，延长皮肤裂伤伤口至眉内侧，形成眶上锁孔入颅皮肤切口（图1）；消毒并铺无菌巾；

图1 患者体位和切口

2.扩开伤口，并予以延长，骨膜下分离，丝线悬吊牵开切口上缘。眶上神经完整保留；

3.关键孔钻孔一枚，铣刀锯开形成眶上锁孔骨瓣，清理骨瓣外硬膜下血肿，分离硬膜与前颅底间隙，发现眶顶骨折，骨折先延至眶尖，部分眶顶骨质隆起，予以磨平前颅底骨质，逐步深入，发现视神经入颅处硬膜撕裂破损，视神经管内侧壁、顶壁及外侧壁均见骨折碎片，分别磨开视神经顶壁的骨质，清理内外侧壁的骨折碎片，切开视神经管的镰状韧带，达到了去除至少50%周径的骨性视神经管及纵深达全长的视神经管骨质的减压要求；骨减压后，见管内段视神经明显肿胀；

4.取大腿脂肪组织，分别填塞开颅时开放的额窦、视神经管内侧开放的蝶窦，并在视神经入颅处撕裂的硬膜周边填塞自体脂肪组织，辅以医用胶加固；

5.拼接铣下的骨瓣，骨瓣复位并固定，分层缝闭创口。

6.患者术前、术后CT见图2、图3。

五、注意事项

1.磨出视神经管的轮廓后，可不急于完全磨穿，应该留一薄层蛋壳状的骨皮质。完全磨出视神经的轮廓后，再用显微剥离子轻轻剥除遗留的骨皮质，去除骨折碎片时应动作轻柔，以免导致颅底骨折继续扩大，不易止血。

2.手术中不要电灼视神经鞘及视神经上的滋养血管，以免视力减退。视神经血管在视神经管内形成动脉分界线，所以视神经鞘上的出血不要去电灼，以免造成视神经缺血，加重视力障碍。

3.高速气动磨钻在磨除过程中局部会产生高温，多数情况下视神经的二次损伤均由热损伤所致。需持续滴水，减少热损伤的机会。