人工硬脑膜在乙状窦后入路手术中的应用技巧和疗效分析

李新宇 王晓松 陈国强 王宁 孙恺 杨廷舰

人工硬脑膜在乙状窦后入路手术中的应用技巧和疗效分析

李新宇1王晓松2陈国强2王宁2孙恺1杨廷舰3

目的探讨人工硬脑膜对于预防乙状窦后入路手术的脑脊液漏和减少术后不良反应的最佳使用方法。方法回顾性分析中国医科大学航空总医院神经外科自2015年3月至2015年6月收治的231例经乙状窦后入路开颅手术的患者资料，根据人工硬膜放置位置不同分成两组(硬膜下组为A组，硬膜外组为B组)，对比分析两组术后体温变化及相关并发症的发生率。结果两组患者术后体温变化有显著差异(P＜0.01)，A组患者术后因发热所需的临床干预率为6.1%，出现脑脊液漏的概率为0%，出现颅内感染的概率为1%，出现皮下积液的概率为1%；B组患者术后因发热所需的临床干预率为25.6%，出现脑脊液漏的概率为3%，出现颅内感染的概率为3.8%，出现皮下积液的概率为7.5%。结论在乙状窦后入路手术中将人工硬脑膜贴敷并固定在硬膜下使术后发热率大幅度降低，并能有效降低脑脊液漏等并发症的发生率。

人工硬膜；乙状窦后入路；术后发热；并发症

后颅窝手术中，如果硬膜不能严密缝合，就容易出现持续发热、脑脊液漏、皮下积液等多种并发症，对患者的预后产生很大影响[1-2]。但后颅窝硬膜较薄且张力高，加上乙状窦后入路术野深在狭小，操作空间受限，如何做到硬膜的水密性缝合是困扰所有神经外科医生的一个难题。人工硬脑膜 (外科生物补片)以其良好的生物相容性[2-3]，被广泛用于硬膜修补以来，解决了自体硬膜缺损的难题[4-6]，但如何达到人工硬膜与自体硬膜的水密性缝合仍然是一个亟待解决的问题。本文对人工硬脑膜的常规用法和创新用法的患者资料进行了对比分析，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1.资料收集与筛选

选取自中国医科大学航空总医院神经外科自2015年3月至2015年6月收治的233例经乙状窦后入路开颅手术的患者资料，所有患者年龄在25～ 80岁(平均年龄51岁±7.8岁)。排除术后有尿频、尿痛经尿常规检查为尿路感染者1例，排除术后经胸部CT平扫确诊为慢性支气管炎急性发作所致发热者1例，其余231例患者术前体温均正常，无重大心肺及其他影响手术的疾病，所有手术均由同一组经验丰富的神经外科医师施行。

2.资料分组

根据术中缝合硬脑膜时人工硬脑膜(佰仁思)购自北京佰仁医疗科技有限公司，规格型号：神经外科生物补片4 cm×4 cm，放置位置的不同分为两组(以下简称“硬膜下组为A组、硬膜外组为B组”，两组所用的硬脑膜相同)。其中A组98例，男28例，女70例，面肌痉挛94例，三叉神经痛1例，舌咽神经痛3例。B组133例，男性46例，女性87例，面肌痉挛127例，三叉神经痛4例，舌咽神经痛1例，CPA区胆脂瘤1例。

二、手术方法及技巧

取健侧卧位，全麻插管，耳后乳突部沿发际线内斜切口，骨窗直径2 cm左右，骨窗位置显露乙状窦与横窦转弯处，倒“T”形切开硬脑膜，手术过程在显微镜下完成。硬膜缝合方法：缝合硬膜时相邻针距1.5mm左右，两侧距离硬膜切口缘亦为1.5 mm左右。A组将人工硬脑膜光滑面贴于胶原蛋白上，并剪成直径略大于硬脑膜切口的椭圆形，确定颅内无出血后用温盐水排除颅内气体，将人工硬膜小心置入硬膜下[3]，光滑面连同胶原蛋白贴敷于小脑表面，毛糙面贴敷在硬脑膜内面，防止人工硬脑膜在脑脊液中移位。严密缝合硬脑膜，进针时可稍穿过底下的人工硬脑膜，使人工硬脑膜紧贴在硬脑膜缝合口。位于小脑表面的胶原蛋白一方面可以防止缝合时缝针误伤脑组织，另一方面可以防止术后小脑组织与硬脑膜形成瘢痕粘连。B组在严密缝合硬脑膜后直接在硬脑膜上面贴敷人工硬脑膜(毛糙面朝向硬膜)。

三、统计学分析

应用统计软件SPSS 21.0进行统计学分析。计数资料以各组例数(n)和百分率(%)表示，不同人工硬膜放置点A组与B组术后体温及并发症比较采用χ2检验，假设检验均采用双侧，取α=0.05为检验标准，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、对231例患者术后6 d内每日体温最高值进行记录

将体温值按照T≤37.0℃为1分，37.1～37.5℃为2分，37.6～38.0℃为3分，38.1～38.5℃为4分，38.6～ 39.0℃为5分进行计分，并且记录每位患者术后6 d内前1～3 d和后4～6 d体温得分总和，比较两组各分数段人数(见表1、2)。进一步比较两组各分数段人数所占的百分比，结果术后1～3 d Pearsonχ2值38.59，P＜0.01，两组各体温段人数比率差异有统计学意义。提示A组患者术后前3 d体温总值更趋于正常体温 （见图1）。术后4～6 d Pearsonχ2值25.85，P＜0.01，两组比率差异有统计学意义。提示A组患者术后4～6 d体温总值明显更趋于正常体温（见图2）。

表1 术后1～3 d不同体温得分人数

表2 术后4～6 d不同体温得分人数

图1 术后1～3 d两组患者各体温级别人数所占比例(%)

图2 术后4～6 d两组患者各体温级别人数所占比例(%)

二、按照以下标准计数两组患者中因发热需要临床干预的人数

术后4～6 d体温得分总和≥8分；当得分为7分时需要同时满足第3天体温得分≥3分；任何第6天得分≥3分的患者。结果显示人工硬脑膜放置于硬脑膜内面组患者术后因体温升高需临床干预者为6例，占该组6.1%；外面组有34例，占该组25.6%（见图3）。Pearsonχ2校正值13.57，(P＜0.01)。提示A组患者术后因发热所需临床干预率明显低于B组患者。

三、记录术后发生脑脊液漏(耳漏、鼻漏或者切口漏)、皮下积液的患者例数

A组患者术后无脑脊液漏发生，皮下积液者有1例，占1%，根据临床干预中脑脊液化验结果，发生颅内感染者1例，占1%。而B组患者发生脑脊液漏4例，占3%，皮下积液者10例，占7.5%，颅内感染者5例，占3.8%。经χ2检验，A组的并发症发生率显著低于B组(P＜0.01)。

图3 两组发热临床干预率比较

讨论

乙状窦后入路是治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等颅神经血管压迫综合征以及切除桥小脑角区占位病变的经典手术入路[7]。但该手术入路往往术野深在狭小，由于脂肪、肌肉肥厚，硬膜薄弱且张力大[4]，严密缝合硬膜难度较大。但因硬膜无法严密缝合导致脑脊液在硬膜内外的流动极易引起患者术后持续发热、脑脊液漏甚至颅内感染的发生[2-5]。肌肉层的渗血和通过缝合口或者针眼渗出的脑脊液很容易造成皮下积液，它可导致伤口愈合不良、感染、脑脊液漏等并发症[5,8]。此处乳突气房若封闭不严，则会出现脑脊液鼻漏、耳漏，严重者可造成颅内逆行感染[9]。

人工硬脑膜传统的应用方法是在硬脑膜缝合之后，直接将人工硬膜贴敷在外表面[4]，或者加用医用胶水粘合[2]。但此种方式使硬脑膜和肌肉完全隔离，也增加了异物，会影响自身硬脑膜的愈合，也无法避免小脑组织与硬脑膜粘连。当颅内压逐渐恢复后，硬膜下压力较高的脑脊液会顺着压力差方向渗出到硬膜外空隙，造成硬膜外积液[2]，这些混有血液和大量组织渗出物的积液再逆流回到颅内就会引发持续发热，严重者会引发脑膜刺激症状甚至感染。而将人工硬脑膜毛糙面贴敷于硬膜下表面，其与小脑组织间再加用胶原蛋白的方法会有以下几点好处：(1)毛糙面与硬脑膜接触，并且缝合时进针稍穿过人工硬脑膜，会有效防止人工硬脑膜在脑脊液中漂离缝合口。(2)小脑表面的胶原蛋白在注入温盐水后会有所膨胀，可预防进针时误伤小脑组织，并将人工硬脑膜托起紧贴在硬脑膜内面。(3)可防止硬脑膜和脑组织之间形成瘢痕粘连，也不会影响硬脑膜和肌肉层的自然愈合。(4)固定良好的硬膜位于硬膜下方时，当颅内压恢复后，硬膜下方的压力远远高于硬膜外，可将人工硬膜挤压在硬膜缺损处，可有效防止脑脊液外渗，从而大大减少了脑脊液漏等并发症的发生率[5]。

临床上术后前3 d内的患者体温往往受很多因素的影响，比如一些患者术后有应激反应、血性脑脊液导致吸收热等。但术后第4天以后体温升高往往和脑脊液外漏或肌肉渗血渗液逆流入脑脊液有直接关系，还需要排除颅内感染的可能性。临床上术后3 d以后最高体温在37.5℃(2分)以下时往往不予特殊治疗，患者亦反映无明显不适；当持续37.5℃到38℃(即体温计数3分)时，需根据临床情况适当用药并留院观察；当体温总是大于38℃时需行腰椎穿刺术化验脑脊液或检查血常规等临床干预手段，排除颅内感染或其他系统感染。术后后3 d体温总值能较好反应患者体温动态变化情况。本文A组患者后3 d体温较B组明显更集中于37.5℃以下，而B组患者体温更易于升高至38℃左右。B组患者更容易出现脑脊液漏等并发症，增加了临床干预几率，延长了出院时间，给患者造成更大经济负担与精神负担。

综上所述，在行乙状窦后入路手术开小骨窗缝合硬脑膜时，将人工硬脑膜贴敷于小脑表面和硬脑膜之间，在达到水密性缝合的情况下，可以有效减少术后发热以及因发热所必须施行的临床诊疗措施(腰椎穿刺等)，明显降低患者术后脑脊液漏、皮下积液等并发症的发生率。将人工硬脑膜贴敷于自身硬脑膜内表面再行缝合的手术方法，简单、安全、有效，值得在行乙状窦后入路手术时进行推广。

[1]Schiariti M,Acerbi F,Broggi M,et al.Two alternative dural sealing techniques in posterior fossa surgery∶(Polylactide-coglycolide)self-adhesive resorbablemembrane versus polyethylene glycol hydrogel[J].Surg Neurol Int,2014,5∶171.

[2]Parlato C,di Nuzzo G,Luongo M,et al.Use of a collagen biomatrix (TissuDura) for dura repair∶ a long-term neuroradiological and neuropathological evaluation[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(1)∶142-147.

[3]Pettorini BL,Tamburrini G,Massimi L,et al.The use of a reconstituted collagen foil dura mater substitute in paediatric neurosurgical procedures-Experience in 47 patients[J].Br J Neurosurg,2010,24(1)∶151-154.

[4]Stendel R,Danne M,Fiss I,et al.Efficacy and safety of a collagen matrix for cranial and spinal dural reconstruction using different fixation techniques[J].JNeurosurg,2008,9(2)∶215-221.

[5]Kim DW,Eum WS,Jang SH,et al.A transparent artificial dura mater made of silk fibroin as an inhibitor of inflammation in craniotomized rats[J].JNeurosurg,2011,114(2)∶485-490.

[6]王伟民,丰育功,孙森,等.涤纶材料作为人工硬脑膜在开颅手术中的临床应用[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(6)∶456-457.

[7]余吉,袁苏涛,林伟,等.三叉神经痛微血管减压术并发症的预防与处理[J].神经病学与神经康复学杂志,2012,9(1)∶13-14.

[8]刘宇兵,杜江,欧绍武,等.应用人工硬膜预防乙状窦后入路术后脑脊液渗出[J].中国医药指南,2009,7(8)∶223-223.

[9]Stieglitz LH,Wrede KH,Gharabaghi A,et al.Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas[J].J Neurosurg,2009, 111(4)∶874-883.

The skills and efficacy of applicating artificial dura in retrosigmoid approach

Li Xinyu1,Wang Xiaosong2,Chen Guoqiang2,Wang Ning2,Sun Kai1,Yang Tingjian3.1Weifang Medical university, Weifang 261053,China;2China Medical university Avic General Hospital,Beijing 100012,China;3Affiliated Hospital ofWeifang Medical university,Weifang 261000,China

Yang Tingjian,Email:yang806@163.com

ObjectiveTo explore an optimal approach for the usage of artificial dura mater applied to the prevention of postoperative cerebrospinal fluid leakage as well as the reduction of postoperative complications in retrosigmoid sinus approach.M ethodsTo perform retrospective analysis on the data of 231 patients with retrosigmoid sinus approach surgery,and patients were divided into 2 groups(group A and group B)according to the placement of the artificial dura.Group A∶artificial dura mater was put in subdural;group B∶artificial dura mater was placed in epidural.Temperature changes and associated incidence of complications in different time after surgery were comparatively analyzed in both groups.ResultsSignificant differences of changes in body temperature could be spotted between both groups(P＜0.01),patients in group A fever desired clinical intervention was 6.1%, the probability of the emergence of cerebrospinal fluid leakage was 0%,the probability of the emergence of intracranial infection 1%,probability of 1%seroma;The fever patients in group B required clinical intervention was 25.6%,the probability of the emergence of cerebrospinal fluid leakage was 3%,the probability of intracranial infection was 3.8%,subcutaneous 7.5%probability of effusion.ConclusionWhen taking retrosigmoid sinus approach surgery,the artificial dura mater fixed below and patched well could significantly reduce the rate of postoperative fever,and effectively reduce the incidence of complications.

Artificial dural; Retrosigmoid approach;Postoperative fever incidence; Postoperative complications

2015-12-26)

(本文编辑：张丽)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.005

261053潍坊，潍坊医学院1；100012北京，中国医科大学航空总医院神经外科2；261000潍坊，潍坊医学院附属医院神经外科3

杨廷舰，Email：yang806@163.com

李新宇,王晓松,陈国强,等.人工硬脑膜在乙状窦后入路手术中的应用技巧和疗效分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(1)∶19-22.