柴胡桂枝汤的经方合用验案举隅*

张徽 张其成

（1北京中医药大学中医文化学2015级硕士研究生北京 100029；2河南省灵宝市西闫乡卫生院灵宝472542；3北京中医药大学国学院北京 100029）

柴胡桂枝汤的经方合用验案举隅*

张徽1，2张其成3#

（1北京中医药大学中医文化学2015级硕士研究生北京 100029；2河南省灵宝市西闫乡卫生院灵宝472542；3北京中医药大学国学院北京 100029）

柴胡桂枝汤；柴胡法；桂枝法；经方；经方合用

医圣张仲景在《伤寒杂病论》中以合“柴胡法”与“桂枝法”于一方的柴胡桂枝汤作为示范告诉我们，经方是以组成而固定的，病症是以体质而变化的，固定的经方辨治变化的病症是不能取得最佳疗效的，故优化与完善经方的最佳策略是利用经方各自辨治优势与特长因复杂多变的病证而随机应变地合用，即经方合用[1]。余师其意，若单用柴胡桂枝汤尚且不能满足临床需要时，便迳将其与它方进一步经方合用，竟屡获佳效，兹以验案为证，举隅于下，以飨同道。

1 与酸枣仁汤合方治疗单次重度抑郁发作

1.1 病历资料吴某，女，38岁，于2012年7月17日初诊。患者于2011年春被市精神病医院以“情绪低落、精力不足、兴趣下降、自责、睡眠障碍、存在明显的自杀观念和行为、精神运动性迟滞、犹豫不决”诊断为单次重度抑郁发作，予帕罗西汀无明显好转，加用多虑平病情无变化，先换用米氮平、思瑞康、奥氮平均未能改善睡眠，后换用氯丙嗪，每晚虽能睡眠2～3 h，但终因导致体位性低血压而停服，遂对治疗失望，转求中医。刻诊：忧心忡忡，高兴不起来，自感头昏目涩及周身无力，记忆力减退，或思维一时不能集中，不愿料理家务，不愿再参加基督教活动，对以前做过的事情感到后悔，彻夜不眠，焦躁不安，常自行于院中跑动以求缓解，反复要求先帮助其解决睡眠问题，多次说不想活了，并曾试图自缢一次被家人发现制止，唇干，口苦，咽燥，时有惊悸，肩背及胸胁偶有窜痛，进食速度变慢，进食量少，小便偏黄，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。处方：柴胡15 g、黄芩15 g、半夏30 g、党参15 g、桂枝15 g、白芍15 g、麦冬30 g、夏枯草30 g、酸枣仁45 g、茯苓30 g、知母20 g、川芎30 g、郁金15 g、姜黄15 g、元胡30 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣5枚，3剂，1剂/d，清水小火煎成，晚饭后服头煎，次晨、午后服二、三煎，另以药渣再煮取水于睡前泡脚，每晚1次。7月20日复诊，每晚睡眠1～2 h，唇干、口苦及咽燥均减轻，肩背及胸胁窜痛缓解，二便正常，余症如前，又以前方7剂，用法如前。7月28日三诊，每晚睡眠3～4 h，睡眠浅，易惊醒，总于凌晨1点左右醒来就不能复睡，心烦意乱，浮想联翩，以待天明，唇干、口苦、咽燥及头昏均消失，肩背及胸胁窜痛未作，仍有目涩、惊悸，乏力轻，食量增，余症或有改善、或如从前，处方：柴胡30 g、黄芩20 g、半夏15 g、太子参15 g、桂枝15 g、白芍15 g、夏枯草30 g、百合30 g、生地30 g、酸枣仁45 g、茯苓30 g、知母20 g、川芎30 g、合欢皮30 g、丹参30 g、夜交藤30 g、元胡30 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣5枚，3剂，用法如前。7月31日四诊，每晚睡眠4 h左右，目涩消失，惊悸未作，余症继续改善，又以前方7剂，用法如前。8月8日五诊，每晚睡眠6～7 h，抑郁、焦虑明显缓解，对外界有些兴趣，对自己有些信心，余症均有较大改善。效不更方，之后又以前方治疗近1月，诸症悉除。后每月又以前方5剂以资巩固疗效，如此持续1年而停药。随访至今，一切尚好。

1.2 讨论无原因的、顽固的、久治难愈的、持续时间颇长的睡眠障碍在抑郁症早期就具有提示价值，并为本病主要临床表现，而睡眠恢复正常亦往往是本病向愈的重要征象。《灵枢·营卫生会》谓：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑……气道涩……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑[2]。”《灵枢·口问》谓：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣[2]。”《灵枢·邪客》谓：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也[2]。”可知，营卫之行失常是导致本例患者出现“昼不精-夜不瞑”状态的原因。而欲使营卫之行复归于常，则要补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道。故其治始终以柴胡桂枝汤疏肝胆，和脾胃，利三焦，调营卫，平阴阳以为主，合酸枣仁汤养血活血，清热利湿以为辅，更加用多种对药以为助，随症加减而获痊愈。

2 与半夏泻心汤、当归四逆加吴茱萸汤合用治疗痞厥

2.1 病例资料赵某，男，50岁，于2008年3月22日初诊。患者近1个月来，频繁在凌晨3点至上午9点之间出现昏倒而不省人事，每次都拨打120急往市医院，但各种检查均显示正常，值班医生无从下手，遂皆令回家观察。刻诊：昏倒前都会出现以胃脘部为中心的紧缩感并伴有汗出及短气，苏醒后一如常人，欲发作时急饮盐水而会稍舒，胃脘及左胁有不适感，自觉胃中似有物从左腹而下并伴有打雷声，大便首次必于五更之时且日计不少于2次而粗细不匀，小便正常，舌胖色淡苔白腻，因察动脉见关上，故追问此病由来，方知始于兄弟不和。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、黄连5 g、干姜10 g、半夏10 g、党参10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳实10 g、炙甘草10 g、生姜5片、大枣10枚，6剂，每日1剂，水煮2次分2次服。3月28日复诊，仅于昨日凌晨4点多发作1次，持续约半小时，早饭后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脉较右脉为快。守上方，将柴胡和白芍用量均增至20 g，另加吴茱萸5 g、当归10 g、细辛10 g、乌药10 g、香附10 g，6剂，服法如前，药尽而诸症悉除。随访至今，未有复发。

2.2 讨论《伤寒论》辨脉法言：“阴阳相博，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也[3]。”王肯堂说：“阳升阴降，二者交通，上下往来于寸尺之内，方且冲和安静，焉得有所谓动者？惟夫阳欲降而阴逆之，阴欲升而阳逆之，两者相搏，不得上下，鼓击之势，陇然而起，而动之脉形著矣[4]。”张山雷评：“此细绎动脉突然耸起之理，而想到阴阳二气，不相和同，彼此鼓击冲突，而成此形，实是气化推移必然之势，盖即王子享旧说而更畅言之，最为亲切有味[5]。”何西池说：“数而跳突者名为动，乃跳动之意，大惊之时，多见此脉，盖惊则心胸跳突，故脉亦应之而跳突也[6]。”本例初诊即以脉为线索而审得病因，继而参合平素体质、发病时间、病变部位及舌象特点而辨为气郁湿滞证，治以柴胡桂枝汤调气行津，加黄连、干姜而有半夏泻心汤苦辛开泄之法，加枳实而有四逆散疏郁畅阳之能。复诊又更兼顾阳虚，加吴茱萸、当归、细辛而取当归四逆加吴茱萸汤散寒通滞之力，更加乌药、香附以为助。至于“口干苦”一症，实因气化不及，湿滞三焦所致。当知无热亦有口苦。

3 与白虎汤、当归四逆汤合用治疗面及双手灼裂痛痒

3.1 病例资料王某，女，63岁，于2008年11月12日初诊。患者于2001年夏季开始出现面及双手阵发性灼热痛痒，后渐加重致皮肤皲裂且久久不能愈合。辗转多家中西医院，进行各种相关检查，未能查出病因，或谓阴虚血热而滋阴清热，或谓风湿热痹而疏风除湿、清热活血，或谓皲裂性湿疹而消炎镇痛、抗过敏，均未能取得预期疗效。刻诊：面及双手皮肤有较多裂纹，面部皮损集中在面颊和颧骨，手部皮损集中在掌侧，皮损色泽以紫红色为主，夹杂白色及黑色，触之粗糙而无明显寒热感觉，发作时自觉灼热痛痒难耐，常挠抓以求缓解，遇感冒发热会有显著加重，无糖尿病病史，体温正常，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌质黯红，苔薄白，脉涩而有力。处方：柴胡30 g、黄芩20 g、清半夏15 g、党参15 g、桂枝15 g、白芍15 g、生石膏40 g、知母20 g、粳米20 g、当归15 g、细辛15 g、木通10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣5枚，5剂，水煮2次分2次服，每日1剂。另用制乳香、制没药各100 g，研细末，以香油调敷患处，每天换药1次。11月17日复诊，自诉灼热痒痛明显减轻，挠抓次数亦相应减少，以前方5剂，内外用法如前。11月22日三诊，些许裂纹开始收敛平复，虽仍有灼热痒痛，但已能忍受，不需挠抓，以前方10剂，内外用法如前。后又守方治疗月余，诸症悉除。随访至今，一切尚好。

3.2 讨论《灵枢·经脉》谓“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，上入齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至頞颅……心主手厥阴心包络之脉……历络三焦……入掌中，循中指出其端，其支者，别掌中，循小指次指出其端……是动则病手心热……面赤……掌中热……三焦手少阳之脉……以屈下颊至……出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦……胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车……[2]”《伤寒论》第48条言：“二阳并病……因转属阳明……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越……何以知汗出不彻？以脉涩故知也[3]。”可知，本例病位涉及少阳经、阳明经及厥阴经，病性为郁热。故治以柴胡桂枝汤疏通为君，以白虎汤清解为臣，以当归四逆汤温通为佐，且三方均能引药直达各自所辖而皆兼为使。

综上可知，虽然作为经方合用典范的柴胡桂枝汤立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦[7]的内外上下，寒热并调，正邪兼顾，但是面对复杂多变的病症则依然有其局限性，这就凸显进一步经方合用的可能性与必要性。实践证明，经方合用既具有取长补短、补偏救弊的特点，又具有集中优势、兼顾彼此的特点，只有深入探索并掌握经方合用的基本技能，才能发挥经方辨治的准确性，才能体现经方辨治的灵活性，才能彰显经方辨治的有效性。

[1]王付.学用经方的思考与探索[J].中医药通报,2014,13(3):10-12

[2]黄帝内经灵枢[M].北京:人民卫生出版社,2015.173,220-221,415,103-118

[3]南京中医药大学.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社, 2010.105,387-388

[4]王肯堂.伤寒证治准绳[M].北京:人民卫生出版社,2014.68

[5]张山雷.脉学正义[M].福州:福建科学技术出版社,2006.235

[6]何梦瑶.医碥[M].北京:人民卫生出版社,2015.283

[7]陈述,陈逸.小柴胡汤在“膜腠三焦”学说指导下的临床应用[J].中国医药指南,2012,10(29):618

R289.5

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.035

2016-11-05）

北京中医药文化研究基地项目

#通讯作者：张其成，zhangqicheng96@163.com