替罗非班引起血小板减少一例

徐晓薇,陈步星,郭晓彬



·短篇报道·

替罗非班引起血小板减少一例

徐晓薇,陈步星,郭晓彬

首都医科大学附属北京天坛医院心内科,北京

0　引言

目前血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂已经广泛用于急性冠脉综合征的治疗中，对其不良反应的报道也逐渐增多，本文介绍1例使用替罗非班(欣维宁)后引起重度血小板减少症病例，旨在提示：应用替罗非班时，要早期监测血小板。

1　临床资料

患者，男，77岁，持续心胸痛2 h入院。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段抬高0.3 mV，V1-V2异常Q波，V2-V4 ST段压低0.1 mV，T波双向，诊断急性下壁心肌梗死。立即予肠溶阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，查血小板绝对值191×109/L。急诊行冠脉造影+支架置入手术。冠脉造影示：冠状动脉右优势型；①左主干未见狭窄阻塞病变；②前降支近中段可见节段斑块形成，第1对角支纤细，可见90%局限狭窄；③回旋支近中段可见节段斑块伴局限瘤样扩张；④右冠状动脉近段100%闭塞。于右冠脉置入3.5 mm×15 mm支架1枚。术中应用低分子肝素钙(速碧林)0.6 mL，冠脉内予替罗非班(欣维宁)0.4 mg。术后给予欣维宁0.1 μg/(kg·min)静点；阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素钙0.6 mL q12h皮下注射。术后4 h抽血复查血小板，因送血延误，术后6 h回报血小板8×109/L，再次复查血小板于术后7 h，回报4×109/L，确认为严重血小板减少。立即停用欣维宁、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素(从入院至停药时患者用药为欣维宁5 mg，低分子肝素钙0.6 mL，阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg)。查体除抽血处有3 cm×2 cm皮肤瘀斑外，未见其他部位出血点或瘀斑，无血尿。因在晚上，无法立即输注血小板。术后18 h再次查血小板7×109/L，患者口腔黏膜有出血点，全身皮肤无出血点及瘀斑，立即输注1 U血小板，术后42 h查血小板70×109/L，恢复使用阿司匹林和氯吡格雷，以后每天监测血小板，呈上升趋势，术后1周时血小板为200×109/L。

2　讨论

患者为老年男性，诊断为急性心肌梗死，行急诊介入治疗，术前血小板正常，术后4 h即发生重度血小板减少，首先应考虑药物原因引起的血小板减少症。围手术期患者使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班。理论上替罗非班、低分子肝素、氯吡格雷都有导致血小板减少的作用，所以需鉴别是哪种药物导致患者重度血小板减少。患者用药后4 h即出现血小板严重降低，从药物半衰期看，替罗非班最短(2 h)，静脉注射时，替罗非班30 min后可使血小板抑制率达90%。低分子肝素半衰期约3.5 h，皮下注射后3 h达到血浆峰值。氯吡格雷是前体药物，对血小板的抑制作用逐步增强，在3～7 d达到稳态。替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，目前广泛用于急性冠脉综合征和介入手术中[1-2]，主要不良反应是血小板减少症，发生率为0.5%～2%，发生时间多在用药2～24 h，停止使用后血小板的聚集功能恢复，因此对血小板的抑制是可逆的[3]。国内报道最早发生在用药3 h[4]。低分子肝素致血小板减少分为2种类型，Ⅰ型出现较早，表现为无症状的一过性血小板减少，血小板计数通常>100×109/L，Ⅱ型与免疫相关，多在用药1～2周出现[5]。氯吡格雷致血小板减少症发生率为0.2%，非常罕见，表现为血栓性血小板减少性紫癜，特征为血小板减少，微血管病性溶血性贫血，伴有神经系统异常、肾功能损害等表现。所以从药物作用时间上应首先考虑为替罗非班所致。该患者术后4 h，发现血小板明显减低(为入院当天常规检测)，推测用药2 h或更早即有血小板减低，因患者无出血倾向未引起重视，停药11 h后，血小板呈上升趋势，这点也与替罗非班导致血小板减少的特点相符。而阿司匹林、氯吡格雷在48 h之后继续使用，血小板升至正常，可以除外两药的作用。低分子肝素仅用1次，从临床过程看不考虑。因此，对于应用血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者，应在用药2～4 h复查血小板，一旦异常减少应尽早停药，无需再复查，若血小板<10×109/L，并有出血倾向，应输注血小板，避免严重的血小板减少导致的致命的出血。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学会分会介入心脏病血组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华性血管病杂志,2012,40(4):1-7.

[2]Steg PG,James SK,Atar D,et al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[3]Sakellariou D,Pastromas S,Koulouris S,et al.First report of tirofiban-induced anemia (found in combination with severe thrombocytopenia )[J].Tex Heart Inst J,2009,36(1):55-57.

[4]张宇,李崇剑.抗栓药物导致急性血小板减少一例[J],中华心血管病杂志,2012,40(12):1071.

[5]季闽春,前庆庆,杨燿芳.肝素诱导的血小板减少症的病因,诊断和治疗研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):461-465.

收稿日期：2015-10-12

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607036

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