早期宫颈癌前哨淋巴结的诊疗价值

邓桂林，杨 炳（贵州省遵义医学院附属医院妇科，贵州 遵义 563000）

早期宫颈癌前哨淋巴结的诊疗价值

邓桂林，杨 炳*
（贵州省遵义医学院附属医院妇科，贵州 遵义 563000）

宫颈癌在临床上较为常见，属于一种女性生殖器官恶性肿瘤，且近年来呈年轻化趋势。对于宫颈癌患者而言，要想提高预后水平，早期诊断、早期治疗具有十分重要的意义。局部浸润和盆腔淋巴结转移是宫颈癌的主要扩散方式。前哨淋巴结（SLN）属于肿瘤区域淋巴引流的第一站，从理论上来讲，SLN最早发生转移，可以反映整个盆腔淋巴结的转移状况。因此，检测SLN，对宫颈癌的诊断和治疗具有一定的指导意义。

早期宫颈癌；诊疗价值；前哨淋巴结

宫颈癌属于常见妇科恶性肿瘤，相关统计结果表明在女性生殖系统恶性肿瘤中宫颈癌的发病率高居首位，严重危及女性生殖健康和生命安全[1]。从宫颈癌的发病对象来看，原位癌好发于30～35岁的女性，浸润癌则多发于45～55岁女性[2]。近年来，由于人们思想观念发生改变，再加上社会压力加大等多种因素的影响，宫颈癌的发病呈现出年轻化的趋势[3]。现阶段，在Ib～IIa宫颈癌的临床治疗中，子宫切除+盆腔淋巴结清扫术属于标准术式[4]。但此类手术极易导致无转移的淋巴结被清除，进而导致出现一系列并发症，比如淋巴囊肿、血管神经损伤以及粘连等，甚至导致过度治疗，严重降低了患者生存质量[5]。前哨淋巴结（SLN）的研究和临床应用非常广泛，基本涉及到所有的实体肿瘤，特别是黑色素瘤、乳腺癌等[6]。随着研究的不断深入，关于SLN诊疗早期宫颈癌的报道不断增多，下文主要对其作如下综述。

1 宫颈癌SLN

1.1 SLN的提出

SLN是一种特殊淋巴结，位于原发肿瘤引流区域。SLN这一概念最早于1977年由美国学者Cabanas[7]提出，通过淋巴结造影，发现一个特殊情况，即阴茎肿瘤引流到一组特殊的淋巴结，且属于最早出现转移的淋巴结，故而将其命名为SLN。SLN是淋巴结发生转移的第一站，若未发生转移则患者其他淋巴结发生转移的可能性非常小，有研究数据统计显示仅为1‰[8]。

1.2 SLN的分布特点

在宫颈癌中，发生转移的主要方式为淋巴结转移，且宫颈癌淋巴引流具有一定的规律性[9]。从理论上来讲，在宫颈淋巴引流途径中，宫旁淋巴结属于最先到达的淋巴结，最有可能成为SLN，但是根据相关临床研究发现SLN的检出率并不高[10]。分析其原因，可能包括以下两种：（1）宫旁淋巴结靠近宫颈，在SLN的识别过程中，基本采用的是将药物经宫颈注入，进而干扰宫旁SLN的识别；（2）宫旁淋巴结的体积相对较小，极易被临床及病理医师忽略。国外学者认为，闭孔是SLN被检出的淋巴引流区域的概率最高，髂外及髂内次之[11]。

2 早期宫颈癌SLN的检查方法

2.1 生物染料示踪法

在临床应用中，该法主要以专利蓝、异舒泛蓝等为显色剂，在术前当日于患者宫颈注射示踪剂，此时可选择两种方法：其一，在宫颈3、9点两点；其二，在宫颈3、6、9、12共4个象限；完成药物注射后行常规手术，对蓝染淋巴结进行识别，如果出现蓝染淋巴结，就视为SLN，并对其部位、个数等进行统计。生物染料示踪法是最早识别SLN的方法，但该方法的识别率较低，且患者会出现过敏反应[12]。根据不断的改进，该方法对SLN的检出率为15%～100%[13-14]。

2.2 放射性胶体示踪法

现阶段，临床上使用的放射性标志示物比较多，比如99 mTc硫胶体、99 mTc右旋糖酐、99 mTc硫化锑、99 mTc葡聚糖等[15]。在实际的应用过程中，主要步骤如下：采用放射性核素为示踪剂，注射2 h～1天后，检测SLN。在检测的过程中，可采用两种方法[16]：（1）在手术操作前，采用淋巴闪烁照相术，对SLN进行探查，可以促使SLN的引流体外可视化，术前获取SLN的相关信息，比如位置、数目等；（2）在手术操作的过程中，采用γ探测仪在手术探测“热点”，对于探测到的“热点”结节，则认为是SLN。放射性胶体示踪法的检出率较高，文献报道可达70%～100%[17-18]，但是该方法对技术设备要求也相对较高。

除此之外，纳米碳也能用作SLN的示踪剂。江国斌[19]等对甲状腺乳头状癌患者43例用纳米碳混悬液行SLN定位活检，结果显示该方法对SLN定位活检的总成功率为93.0%，准确率60.5%～88.4%，灵敏度为92.9%，可以作为一种新的甲状腺前哨淋巴结活检技术。

2.3 联合示踪检测法

联合示踪检测法指的是联合应用上述生物染料示踪和放射性胶体示踪两种检测方法，可以实现优势互补，进而大大提高SLN的检出率，可达90%～100%[20]。有研究显示，在宫颈癌SLN的检测中，单用一种方法的检出率为62.5%，但联合使用两总检测方法时检出率则提高到

90%[21]。此外，也有学者认为在SLN的检测过程中当染料法与核素法的结果出现不一致的情况时，要想提高SLN检查的准确性，可将所有蓝染淋巴结和核酸诊断阳性者均视为SLN[22]。

3 早期宫颈癌SLN的诊疗价值

3.1 预测淋巴结转移

在早期宫颈癌患者中，SLN的作用如同“哨兵”，通过检测SLN可以了解、预测整个淋巴结区域肿瘤的转移情况[23]。刘洪云对离体取得的SLN进行分析，结果显示6例患者发生淋巴结转移，11枚转移淋巴结均为SLN，且检测的特异性、敏感性可达100%[24]。由此可见，在理想状态下SLN对宫颈癌的淋巴结转移做出准确预测。但值得注意的是，在体内识别SLN时，存在一定比例的假阴性结果，影响宫颈癌的诊断和治疗[25]。关于假阴性结果，其发生原因主要为以下几种：①病理技术有限，没有发现SLN内的微小转移；②在原发肿瘤的引流淋巴管中，由于被转移的肿瘤细胞阻塞，进而导致其引流途径发生改变，无法染色真正的SLN；③在SLN的定位活检中，操作方法不当；④淋巴结偶尔存在跳跃性转移[26]。

3.2 指导治疗

在早期宫颈癌的治疗中，目前采用的是子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，距今已有100余年。但在实际应用中却存在一定的问题：（1）过度治疗，主要是手术时未转移的淋巴结；（2）治疗不足，即未能将转移的淋巴结清除干净[27]。因此为了有效避免上述两个问题，需要在术前正确评估患者盆腔淋巴结的受侵情况，以此来选择合适的治疗方法[28]。而前哨淋巴结活检术（SLNB）的应用则可以为早期宫颈癌的治疗提供新思路。有文献报道，将SLNB用于早期宫颈癌中，对于病理检查SLN淋巴结阴性患者，术后无需给予补充放疗；对于阳性患者，则给予补充放疗，结果显示SLN阴性组的5年存活率高达95.20%[29]。因此在早期宫颈癌患者的治疗中，通过SLN检查可以为临床治疗提供指导。

3.3 判断预后

SLN是淋巴结转移的早期阶段，对于行手术治疗的早期宫颈癌患者在术后转移或复发中大多由SLN中的微转移发展而来[30]。Botting[31]研究指出，术后淋巴结转移是影响在宫颈癌患者预后的独立危险因素，且对于早期宫颈癌伴SLN微转移患者，预后水平较低。据相关学者研究显示，在复发的宫颈癌患者中，约有42%的患者存在SLN微转移，切实非复发患者14%的10倍[32]。因此，通过检查宫颈癌患者的SLN微转移可以对预后水平进行判断。

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