肾嫌色细胞癌影像检查与病理检查的诊断价值比较

何劼芊　宋永胜

作者单位：110004 中国医科大学附属盛京医院



肾嫌色细胞癌影像检查与病理检查的诊断价值比较

何劼芊宋永胜

作者单位：110004 中国医科大学附属盛京医院

【摘要】目的比较分析肾嫌色细胞癌的影像检查与病理检查的诊断价值。方法回顾性分析经手术病理检查证实的51例肾脏嫌色细胞癌的临床资料。结果51例患者肿瘤大小1.5~18 cm，平均6.1 cm，影像检查与病理检查结果，显示与相似肾肿瘤较为明显的差异表现。其中5例予以肾部分切除，其余46例行根治性肾切除。术后经随访3个月到4年，3例广泛转移，7例失访，其余41例均未见局部肿瘤复发、转移。结论肾脏嫌色细胞癌术前影像学检查具有较大程度的意义，能与大多数相似肾脏肿瘤进行鉴别；确诊主要依据术后病理组织学检查。

【关键词】肾嫌色细胞癌;肾细胞癌;肾肿瘤;影像诊断学

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:293～295)

肾嫌色细胞癌(chromophobe cenal cell carcinoma，CRCC) 是1种起源于肾脏集合小管细胞，具有独特超微结构和遗传特性的低度恶性实体肾细胞癌，是1种相对少见的肾细胞癌亚型，占肾细胞癌的5%[1-2]。在预后生存率及生物学行为上，优于透明细胞癌、乳头状细胞癌等亚型。早期嫌色细胞癌尤其是瘤体较小的嫌色细胞癌可以行保留部分肾单位的肾脏部分切除术。如果能在术前正确诊断，对临床治疗方案的选择及预后评估具有很大价值。本文回顾性分析经手术病理证实的肾嫌色细胞癌51例，总结其临床资料、不同影像学检查手段呈现的特征表现及诊疗方式，探讨与其他亚型肾脏肿瘤的鉴别价值，提高术前影像学诊断率并增进临床认识，并对本组术后患者进行随访，初步评估其预后生存情况。

1资料与方法

1.1　临床资料

收集2010.1-2014.12经我院收治并经手术病理证实的肾脏嫌色细胞癌51例，全部为单发，51例肿块最大径为1.5～18 cm，平均6.1 cm。年龄21～76岁，平均50.7岁，其中男性29例，女性22例；右侧27例，左侧24例。51例肾脏嫌色细胞癌中，25例为健康体检中无意发现肾脏肿瘤，其余26例因腰腹不适或尿路感染，结石等症状就诊，影像检查发现病变，其中腰部不适15例，下腹疼痛3例，血尿伴腰酸痛2例，无痛血尿3例，乏力1例，尿频尿痛、腹痛诊为尿路感染、结石2例。

1.2　检查方法

全部51例均经过腹部超声、肾脏增强CT检查，其中39例经过静脉肾盂造影，15例进行增强MR检查，还有3例做了全身PETCT检查。

1.3　影像资料分析

由两位具备十年以上腹部影像诊断工作从业经验的医生，双盲法阅片，对图像进行认真分析并撰写报告，意见不一致时以协商后达成一致的结果为准。

1.4　病理检查

患者均行手术切除肿瘤组织，病理标本行常规HE染色及免疫组化检查，免疫组化所用抗体主要有CD10，RCC，Vimentin，CK7，CD117，胶体铁等。

1.5　随访

查阅病案相关住院病历及手术记录，对术后患者随访3个月至4年，了解其预后生存情况，对生存患者建议其进行影像学复查并及时反馈检查结果。

2结果

2.1　影像特征

2.1.1腹部超声肾脏内肿块，边界清楚/模糊(43/8)，呈中/低等或不均质低回声，较大肿瘤内见液性或点状强回声(坏死/钙化)，CDFI可检出血流。

2.1.2平扫/增强CT肾髓质或皮髓质交界处圆形/椭圆形软组织密度肿块，向周围膨胀性生长，多突出于肾边缘，邻近结构受压。2例位于肾脏中部推挤肾盂变形，被诊为肾盂内肿瘤。病变密度多数均匀，较大肿块呈不均匀密度，其内见液性密度及斑片、斑点状钙化。增强扫描病变明显均匀/不均匀强化，动脉期强化明显弱于肾皮质，静脉期强化低于肾髓质，肿块内可见强化血管影。其中不均匀强化病变中出现液化坏死或裂隙样低密度影，其中5个肿块几乎呈液性巨块，边缘结节样强化，手术后病变内大量出血、液化坏死。肿块边界清/不清(45/6)。2例肾门及主动脉旁淋巴结肿大，另1例邻近腹膜多发结节。

2.1.3平扫/增强MR15例肾脏MR扫描中，平扫上肾内肿块多为实质性且较均匀信号，在T1加权图像呈等或稍低于肾皮质信号，T2加权或T2抑脂序列图像病变与肾皮质信号接近，呈等、稍低或稍高信号，实质部分强化均匀，对于发生液化坏死的病变T2加权图像呈明显高信号，对于增强CT上的裂隙样低密度影，在MR上表现为低信号区，且强化不明显。

2.1.4静脉肾盂造影39例检查中35例因肿块较大且突出于肾脏轮廓，在注入造影剂5 min(肾实质期)显示肿块轮廓，强化程度低于肾实质。注药7 min以后(积尿期)邻近肾盂肾盏受压移位、变形显示清楚，1例肾下极肿块压迫输尿管致肾盂积水扩张。另外4例因肿块较小且位于皮髓质交界处，未见突出轮廓及肾盂肾盏受压等征象未能得到诊断。

2.1.5全身PETCT3例因CT检查发现邻近淋巴结肿大及可疑腹膜转移而进行PETCT检查，主要表现为肿块、淋巴结以及邻近腹膜结节的高代谢，病变相对局限，都进行了肿块及相关转移病变切除术。

2.2　病理检查结果

手术大体标本多数为粉红/灰红或灰黄相间，质软或中度硬，边界清或见假包膜，部分肿块中央见纤维瘢痕。较大肿块切开内壁暗红，见暗红坏死样物及壁内结节，无明显浸润性生长。镜下肿瘤整体呈实性结构，肿瘤细胞呈多边形，胞膜清晰，胞质丰富、粉染，嗜酸性颗粒状，胞核大小一致，核周空晕排列成片状，肿瘤细胞团整体呈巢状、索梁状排列，内见纤维血管间隔。肿瘤免疫组化及特殊染色结果：全部肿瘤CK7、EMA、CD8/18及CD117均阳性，胶体铁(Hale铁)染色阳性。Vimentin、RCC阴性，CD10表达不均一(阳性/阴性 32/19)。

2.3　手术及随访结果

51例肿瘤大小1.5～18 cm，平均6.1 cm，全部病例均在我院手术，其中5例因肿瘤较小(<3 cm)，予以单纯肿瘤切除(保留肾功能的肾部分切除)，其余46例行患侧肾脏及大部输尿管切除(根治性肾切除)，51例手术均顺利。术后随访3个月至4年，3例因手术时就合并腹膜转移和肾蒂、主动脉旁淋巴结转移，随访发生广泛转移，7例失访，其余41例均未见局部肿瘤复发、转移。

3讨论

3.1　概述

肾嫌色细胞癌在临床上并不多见，居肾小管上皮癌中第三位[3]。是恶性程度最低，生长较缓慢，预后最好的1种肾癌亚型。由Bannash 1974 年于动物实验中首次描述，1985年Thoenes[4]提出该肿瘤为人类具有独立类型的肾细胞癌。2004年WHO最新公布的肾细胞癌分类中将其列为肾癌的10种亚型之一。

据不同文献报道，CRCC的平均发病年龄在47.9～60岁，男女比例约1.2∶1，本研究中平均发病年龄在50.7岁，男女比例为1.3∶1，与其他文献报道符合。低度恶性肿瘤的特征决定了肿瘤膨胀性生长、速度缓慢，较少发生肾静脉或下腔静脉等侵袭和远处转移，其5年生存率约在90%[5]左右。本病TNM分期多为Ⅰ～Ⅱ期[6]，临床上缺乏典型临床表现特征，多数为健康体检中无意发现，且肿块较大，本研究组平均6 cm左右。少数病例因肿瘤巨大出现压迫症状或出血坏死等累及肾脏集合系统而出现腹痛、腰背部酸痛或血尿等症状，但以往常报道的晚期肾癌三联症(腹痛，血尿，腹部肿块)，现已经愈加少见，可能与现代人健康意识和卫生条件进步有关，也可能与肿瘤的低度恶性潜能有关。

3.2　影像学诊断

肾癌的术前诊断主要依靠影像学检查[7]，目前还没有发现特异性的肿瘤标志物或其他合理有效的实验室检查，而亚型的诊断当前主要依赖于术后病理组织学检查。

3.2.1超声检查在检查方法的选择上，超声简便易行，对病变囊实性鉴别非常有意义，但肿块过大时很难显示病变全貌，可作为肾脏疾病首选普遍筛查项目。但医生技术依赖性、病变详细信息和资源共享等仍略显欠缺。

3.2.2CT检查肾脏CT平扫可满足以上要求，对病变全貌显示、钙化以及邻近组织关系等显示良好，但是单纯软组织密度肿块与肾脏实质密度接近，尤其较小肿块显示不理想。对于伴有出血坏死和特殊成分的液化，平扫CT略受限制，可采用增强CT检查，既可以显示病变囊实性，又对相关血管、邻近结构侵袭等有清晰显示，尤其嫌色细胞癌肿瘤内的“裂隙样(星芒状或轮辐状)瘢痕”需在增强CT显示更加清楚。综合本组51例病例讨论，笔者认为增强CT对病变评估及治疗方法的选择提供了较大的方便，增强CT检查是应作为肾脏肿瘤术前影像学诊断的首选。

3.2.3MR检查增强MR扫描对软组织显示尤其不同生化成分的病变提供更多信息，如CT上的“裂隙征”需增强显示清楚，MR平扫多序列扫描均表现为低信号，提示纤维瘢痕的存在，但对肿瘤内的钙化或肾脏结石等显示不敏感。以往静脉肾盂造影检查主要评估发生病变肾脏的功能，现可由增强CT的延迟扫描完全代替，造影检查中需要腹部加压，对较大肾脏肿瘤不利，不建议常规使用。PETCT是1种新兴的形态与功能相结合的影像检查手段，对恶性肿瘤分期、转移监视及疗效评价非常有帮助，但由于检查费用昂贵还不能广泛应用于临床。

3.3　病理结果

肿瘤可生长于肾脏任何部位，可同时波及肾脏皮髓质，主要肿瘤组织位于皮质者，如肿瘤较大可明显向外隆起，如瘤体较小，可表现为肾包膜下局限凸起，如瘤体不大且主要位于肾髓质者，肾脏轮廓也可不发生改变。多数肿瘤因存在假包膜，境界显示较为清晰，在CT增强及MR的T2WI中观察较为清楚，前者体现在较为明显的增强后强化，后者则常见均匀一致的低信号环，如信号不连续，则提示假包膜不完整，可能已出现周围侵犯或浸润。瘤体较大或发现较晚的嫌色细胞癌，强化的程度普遍高于较小瘤体或早期癌肿，这可能与较大瘤体恶性度更高，生长速度加快，恶性生物学行为较活跃，新生血管丰富，因新血管基底膜不连续导致对比剂更多进入癌肿内部，也可能与肿瘤周围血窦及毛细血管旺盛有关[8]。

3.4　相关鉴别

需要与肾脏嫌色细胞癌相鉴别的肿瘤主要包括肾脏透明细胞癌、乳头状肾癌以及含脂肪较少的肾脏错构瘤[9-11]。①肾脏透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生在肾皮质，因其恶性程度高，生长速度快，常发生出血坏死，临床无痛性血脑发生率较高。在增强CT/MR上因血供丰富表现为动脉期明显强化，高于肾实质，且在静脉期流出较快，呈“快进快出”型，与嫌色细胞癌的弱强化、缓慢增强相鉴别。透明细胞癌的邻近结构侵袭、转移较常见。②乳头状肾癌同属于恶性程度略低肿瘤，强化程度明显低于透明细胞癌，但与嫌色细胞癌临床、影像难鉴别，主要依靠病理诊断。③含脂肪成分较少的错构瘤，在影像检查中注意依赖于发现病变内的脂肪成分才能诊断的错构瘤，如果脂肪成分较少，则主要表现为边界清肿块，增强扫描成持续若强化的恶性肿瘤征象，与嫌色细胞癌不易鉴别诊断，但嫌色细胞癌发生坏死、出现或肿块的“裂隙征”可以帮助鉴别。

3.5　治疗及预后

对于临床诊断为可疑嫌色细胞癌的病例，可疑根据其相对恶性程度比较低的特点，采取肿瘤剜除术或保留肾单位的肾部分切除，对于较大肿瘤，肾脏受压、功能受损明显者可考虑全肾切除。本组经过3个月～4年随访，41例未发生局部复发和转移。术前诊断明确对治疗方式的选择非常重要。

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(编辑：吴小红)

Comparison of the Diagnostic Value of Imaging and Pathological Examination for

Chromophobe Renal Cell Carcinoma

HEJieqian，SONGYongsheng.ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,110004

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of imaging and pathological examination for chromophobe renal cell carcinoma.MethodsA retrospective analysis of 51 cases of chromophobe renal cell carcinoma confirmed by pathological examination were conducted.ResultsIn the 51 patients,the size of masses varies between 1.5~18 cm,the average was 6.1 cm.There had obvious differences in imaging and pathological examination compared with similar-manifestated renal tumors.5 cases underwent partial nephrectomy,the remaining 46 underwent radical nephrectomy.Postoperative follow-up was 3 months to 4 years,3 cases had metastasis,7 cases were lost to follow-up,and the remaining 41 cases had no local recurrence or metastasis.ConclusionImaging examination before surgery has great significance for chromophobe renal cell carcinoma,and it can differentiate from most similar renal tumors,and accurate diagnosis depends on histological examination.

【Key words】Chromophobe cell renal carcinoma;Cell renal carcinoma;Renal tumor;Image diagnostics

(收稿日期2015-10-23修回日期 2015-12-28)

中图分类号：R737.11

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0293-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.036

通讯作者：宋永胜