侵犯颈椎的头颈部肿块15例外科治疗的临床分析

孙光炎　华清泉

作者单位:430060 武汉大学人民医院(孙光炎，华清泉)；431600 湖北省汉川市人民医院(孙光炎)



侵犯颈椎的头颈部肿块15例外科治疗的临床分析

孙光炎华清泉

作者单位:430060 武汉大学人民医院(孙光炎，华清泉)；431600 湖北省汉川市人民医院(孙光炎)

【摘要】目的探讨侵犯颈椎的头颈部肿块的诊断与外科治疗。方法回顾性分析15例侵犯颈椎的头颈部肿块患者的临床资料，总结侵犯颈椎的头颈部肿块外科治疗的诊疗特点。结果15例患者手术成功，术后临床症状明显缓解，3～6个月复查均未见复发,颈椎稳定性可。结论对于需行手术治疗的侵犯颈椎的头颈部肿块，临床上多以肿块颈外侧入路为主；同时要注意保护椎动脉、神经根和颈髓，术前要充分评估颈椎的稳定性，必要时重建和稳定颈椎，防止神经功能恶化。

【关键词】颈椎;头颈部肿块;颈椎的稳定性

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:317～320)

头颈部的肿瘤、炎症、畸形等均可表现为头颈部肿块，临床上甚为多见,以头颈部肿瘤常见，临床上多以占位性病变为主。通常不包括颅内、颈椎及眼内的恶性肿瘤。头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的5%[1]，位于世界范围内常见的恶性肿瘤第6位[2]，列肿瘤相关死亡原因的第8位[3]。由于颈椎位于头颈部背面以及颈椎的结构特点和生理功能，一旦头颈部肿块侵犯颈椎时，往往成为耳鼻咽喉-头颈外科棘手的问题。本文报道2009年6月-2013年12月我院收治的15例侵犯颈椎的头颈部肿块的临床资料，并结合相关文献对其临床特点、外科诊疗方案进行讨论。

1资料与方法

1.1　临床资料

2009年6月-2013年12月我院共收治15例侵犯颈椎的头颈部肿块患者，其中男性9例，女性6例，年龄28~67岁，平均年龄38.6岁。临床上7例表现为颈部包块，颈部活动受限；4例表现为颈部间断胀痛；3例表现为吞咽困难，伴消瘦、无力;1例表现为搏动性头痛伴视物模糊。

入院后所有患者行X 线、CT 和MRI检查，均发现肿块对颈椎有不同程度的压迫或侵犯。均请骨科会诊后，在全身麻醉下，其中5例在骨科的协助下完成手术，10例单独完成手术。15例手术患者术后病理检查结果：4例神经纤维瘤，3例喉癌淋巴结转移，3例脊索瘤，2例神经鞘瘤，1例恶性淋巴瘤，1例下咽癌，1例咽后壁脓肿并结核；其中4例神经纤维瘤、3例喉癌淋巴结转移和1例恶性淋巴瘤采用颈外侧入路手术，1例下咽癌和1例咽后壁脓肿并结核采用颈前入路手术，2例神经鞘瘤采用颈外侧+颈后联合入路，3例脊索瘤采用远外侧入路。以下是4个典型病例的诊治过程及CT、MRI的影像图。

例1.女性，41岁，因“颈部间断胀痛2年余”于2013年10月入院。体检： T 36.5 ℃，P 82次/分，BP 124/75 mmHg，患者神智清楚，双瞳等大等圆，光反射灵敏，心肺腹检查未及明显异常，四肢活动可，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈椎CT平扫+三维重建示：颈2～3椎体旁肿块，累及两侧椎弓，病灶呈菜花状。术前相关检查未见异常。术前请骨科会诊示：术中及术后必要时行颈椎固定。于全麻下行颈右外侧入路占位性病变切除术，术后进行病理检查诊断为恶性淋巴瘤。术后采用颈托进行3个月的外固定，按疗程予以放、化疗。随访半年，患者病情稳定，颈部症状消失，颈椎活动可。

例2.男性，48岁。因搏动性头痛2个月，伴视物模糊3周，于2010年3月入院。体检：T 36.3 ℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 136/91 mmHg，脑膜刺激征(-)，右眼上睑下垂，眼球偏外展位，活动良好，无眼震、周围性面瘫。CT检查示：鞍区、鞍上区及颅底软组织密度影伴代谢活性增高，邻近颅底斜坡、双侧蝶骨翼骨质破坏。胸片及各项实验室检查未见明显异常。术前请骨科、脑外科会诊示：考虑术中及术后必要时行颈椎固定。于全麻下行远外侧入路颅底占位性病变切除术，术后病理诊断为软骨样脊索瘤。术后采用颈托固定3个月。随访半年，患者症状基本消失，颈椎活动可。

例3.男性，67岁。因右颈部包块2月，于2009年6月入院。体检：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg，右颈部中区可触及一3.0 cm×4.0 cm大小包块，质硬，边界欠清，活动度可，轻压痛。鼻咽、颈部平扫+增强MRI示：颈3椎体骨质破坏，椎管内外肿块伴颈髓压迫。颈椎CT示：颈3椎体骨质破坏明显。完善术前相关检查，于全麻下行“右颈部肿块切除术+颈3椎体切除钛笼钢板植骨融合内固定+颈椎后路减压椎弓根螺钉内固定”，手术顺利，术后病理结果示：神经鞘瘤。术后复查X线摄片示：颈椎固定可。给予颈托3个月，术后患者恢复可，颈椎稳定性可。

例4.男性，43岁。因吞咽困难5个月，消瘦伴无力3个月，于2013年11月入院。体检：T 37.0 ℃,P 78次/分，R 20次/分，BP 118/78 mmHg，精神差，消瘦，全身肌肉萎缩，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，双侧咽反射减弱，颈无抵抗，四肢肌张力正常，四肢近端肌力5极，远端4极，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧Rossolimo征(+)，双侧Pussep征(+),右侧Babinski征(+)。头颈MRI示：①口咽囊性病变；②左侧额部蛛网膜囊肿；③颈5-7椎体水平硬膜外及椎体后缘异常信号。颈部CT及肺部CT示：①颈椎结核，多个椎体骨质破坏，椎前脓肿形成；②双肺结核。完善相关术前检查后，请骨科会诊后，骨科主任参与手术，于全麻下行颈椎结核伴咽后壁脓肿颈前路切开排脓+颈椎椎体病灶清除+颈5、6椎体次全切除+椎间钛笼钢板植骨融合内固定术，手术顺利，给与头颈胸支具固定，术后转入骨科行进一步治疗，继续行抗痨治疗。术后半个月复查X线示：颈椎固定可。术后一个月后患者出院，分别于术后1个月、3个月、6个月复诊，患者症状明显改善，颈椎稳定性可。

2结果

本组15例患者手术成功，术后7例颈部包块消失，颈部活动可；4例患者颈部间断胀痛明显改善；3例吞咽困难明显改善；1例搏动性头痛消失，视力好转。其中3例患者因治疗原因转入骨科进一步治疗，术后3～6个月复查均未见复发，未发生颈椎失稳。

3讨论

由于头颈部解剖复杂，其肿块组织病理类型较多，其中较多见为炎性包块、良性肿瘤、恶性肿瘤及淋巴结转移；且一般颈深部肿块早期无任何临床表现，难以早期发现，一旦有临床症状时多已压迫或侵犯周围组织和结构。颈椎具有特殊的解剖结构，与呼吸、心跳中枢等具有密切关系。一旦头颈部肿块压迫或侵犯颈椎，轻则颈部活动受限、疼痛，重则会导致高位截瘫，甚至还可能危及患者的生命安全。肿块侵犯颈椎患者通常以颈部包块、强烈的疼痛感、活动严重受限及四肢无力为临床表现，严重患者丧失基本的生活自理能力。由于这些症状与脊髓疾病相似，在诊断的过程中，往往容易误诊为脊髓疾病。随着现代医疗诊疗手段的进步，尤其是X 线、CT、MRI 广泛运用于疾病诊断，为准确判断头颈部肿块压迫或侵犯颈椎提供了可靠依据。由于头颈部肿块以恶性肿瘤居多，为了更好了解肿块是否转移，PET-CT亦不适为1种很好的检查手段。

对于侵犯颈椎的头颈部肿块的治疗，临床上以占位性病变多见，因此目前多以手术治疗为主，恶性肿瘤需辅以放射疗法、化学疗法。但是由于颈椎的特殊结构及生理功能，手术切除肿瘤时我们必须考虑以下三个问题：①手术入路的选择：手术的目的是要尽可能完整切除肿瘤，如何才能最大限度的暴露肿块并切除肿块是术前必须充分考虑的问题。从我院收治的15例手术患者的手术体会来看，手术入路和方式的选择多取决于肿块侵犯的范围，目前临床上多以肿块颈外侧入路为主[4]，这样可从侧方切除肿块后显露受压或侵犯颈髓的腹侧和外侧，较好地显露肿瘤范围、椎间孔及椎动脉。同时侧方进入椎管，不需牵拉脊髓；可以避免损伤椎动脉；还可以直视肿块与脊髓界面，避免损伤脊髓。如果需要行颈椎融合及内固定时，有时还需要行前后联合入路。我院2例神经鞘瘤患者因压迫颈椎致颈椎变形明显，因行枕颈融合加内固定，给与颈后入路颈椎后路减压椎弓根螺钉内固定，术后患者恢复可。②保护椎动脉、神经根和颈髓：椎动脉发出的脊支贴邻钩突后方,通过脊支又分出椎管前支、根动脉及椎管后支,而椎管前支紧贴钓突后方,从外向内横过,手术一旦损伤椎动脉，出血量大，止血困难[5]。其颈前路术中安全区解剖标志以椎体前外侧钩突于椎体前缘延续处的折曲点为椎体前半部减压安全区,其位置表浅,易于定位,到达椎体后半部时再以钩突内侧壁为安全区,易于定位,又避免过多切除椎体[6]。手术时一定要反复检查颈椎中线及两侧安全区,以免减压过宽误伤椎动脉,引起灾难性后果。本组15例患者均在安全区手术，未见椎动脉的损伤。同时术前最好给予椎动脉血管照影，如术前血管造影显示术侧椎动脉直径小于或等于对侧，一旦损伤则可予以结扎，不会造成椎基底动脉缺血表现[7]。神经根如何处理取决于肿瘤与受累神经根的关系，神经根的保护应以肿瘤切除为前提。若神经纤维束位于肿瘤包膜表面或包膜下，手术时可将其游离，切除肿瘤；若神经纤维包埋于肿瘤组织内，应连同神经一并切除[8]。Kim[9]91报道31例C5-7神经鞘瘤切断了受累神经根，术后仅7例出现轻微神经功能缺失，Miyakoshi等[8]报道10例类似病历，术后仅1例出现一过性神经功能缺失。③评估颈椎的稳定性，重建和稳定颈椎，防止神经功能恶化：首先我们应该了解颈椎稳定性是怎么维持的，颈椎的稳定性系由两大部分来维持[10]：一是内原性稳定，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，其中最重要的两个结构是寰枢关节和钩椎关节，为静力性平衡；二是外原性稳定，主要为颈部肌肉的调节与控制，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。上述任何一个环节遭受破坏，均可能引起或诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳。若由颈椎失稳引起一系列相应的临床表现，并且存在潜在的进行性畸形和神经损害的危害，就称为颈椎失稳症。可知影响术后颈椎稳定性的因素包括：骨质切除范围(半椎板切除、全椎板切除、关节面切除)、韧带损伤、个体因素等。颈椎不稳分为上颈椎不稳和下颈椎不稳。本组病例中有9例是侵犯C1-2，因此上颈椎稳定性的评估及重建比下颈椎多见。临床上手术通常不会引起急性颈椎不稳定，但是颈椎完整性的明显破坏加上长期的负重可能导致延迟的颈椎不稳定。关节面和后方韧带结构的完全破坏明显增加颈椎不稳定的风险。Cusick等[11]进行的实验研究表明，孤立单侧颈关节面的切除导致颈部抗持续屈伸和压迫负荷的强度平均减少31.6%。最小范围的骨质切除，以免影响术后颈椎稳定性，但同时要获得最大程度的肿瘤暴露尽量全切除肿瘤。本组病例中，为了达到全切肿瘤的目的，有2例患者术中我们切除了病变骨质，即病变侧侧块约40%、60%的骨质和小部分枕髁，术后仅给予颈托固定，随访过程中患者并未发生上颈椎不稳。有资料显示[12]，切除一侧侧块或者寰锥前弓术后无需行内固定和融合术。对于枕颈相连处，Bejjani[13]认为切除枕骨髁70%以下可以不行外科植骨融合，若超过70%则影响颅颈稳定，必须植骨，可用不锈钢钉固定。然而关于一侧侧块切除多少会影响颈椎稳定性尚无文献报道，仍需实验和其他临床研究证明。由于头颈部肿瘤以侵犯上颈椎多见，一旦肿瘤侵犯范围较大，需要切除的椎体较多，多需要植骨融合，必然会用到枕颈融合，且C1-2术后不稳是枕颈融合术很好的适应症。但是行枕颈融合需要注意的是植骨块位移及植骨不愈合：由于植骨块与两端骨质接触面小,中间距离长,植骨块稳定性差,如发生植骨块移位可压迫上颈髓,导致高位截瘫,甚至危及生命。同时,可造成枕颈融合失败,其植骨块发生不愈率为14.3 %～33.3 %[14-16]。近年来,随着内固定器具和技术的不断问世和改进,在行枕颈融合术的同时行枕颈部内固定已成为1种可行的手术方法。因手术需要可以请骨科协助完成手术，本组病例就有5例因需要内固定请骨科参与手术治疗，效果非常理想。同时，由于颈部大血管较多，一旦头颈部恶性肿瘤侵犯颈部大血管(如颈总动脉)，将使手术变的更为棘手；本组病例中，未发现肿瘤侵犯大血管的情况。有报道，急性颈总动脉结扎或切除手术将造成50%的死亡率[17]。尽管如此，当手术中肿瘤无法切除且需解决致命性出血时，一些学者还是进行颈总动脉的结扎和切除，切除肿瘤及其受侵犯的颈总动脉，以求达到根治的目的。

总之，侵犯颈椎的头颈部肿块的外科治疗手术入路和方式的选择多取决于肿块侵犯的范围，临床上多以肿块颈外侧入路为主；同时还要保护好颈椎周围的一些重要的血管和神经，术前充分评估颈椎的稳定性，必要时重建和稳定颈椎，防止神经功能恶化，最大程度的保留功能。

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(编辑：吴小红)

Clinical Analysis of 15 Cases of Cervical Invasion of Head and Neck Tumors

Treated with Surgery

SUNGuangyan，HUAQingquan.People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of cervical mass of the head and neck.MethodsThe clinical data of 15 cases of cervical mass were retrospectively analyzed,and the diagnosis and treatment of cervical lesions were summarized.Results15 patients were operated successfully,the clinical symptoms were relieved obviously,and there was no recurrence in 3 to 6 months.ConclusionFor operable head and neck tumor of the cervical mass,the cervical lateral approach is the most common in clinic,and the protection of vertebral artery,nerve root and spinal cord should be made.Before the surgery,the stability of cervical spine should be fully evaluated,and reconstruction and stabilization of cervical spine can prevent deterioration of neurological function.

【Key words】Cervical spine;Head and neck tumors;The stability of the cervical spine

(收稿日期2015-03-29修回日期 2015-09-22)

中图分类号：R739.91

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0317-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.043