乳腺癌致病因素及早期诊断研究进展

中国人民解放军第211医院（150080）张怡 梁悦

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，据统计，我国每年乳腺癌发病人数有16.9万，每年死亡约4.5万人，是女性第六位最常见的恶性肿瘤[1]。乳腺癌是可以通过人群筛查来及早发现、诊断、治疗的妇科肿瘤。普及人群为基础的乳腺癌筛查，无论现在还是未来很长一段时间，都会是我国乳腺癌防控的重点所在。乳腺癌是一种治疗效果较好的癌症，近年来其生存率有明显提高[2]。据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[3]。它的发病常与遗传有关，以及40～60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。男性乳腺癌罕见。主要症状表现为: 乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大等[4][5]。

1 致病因素

1.1 饮食 随着生活水平的提高，人们的饮食习惯也在发生着变化，对膳食中的高脂肪、高蛋白等营养物质的摄入越来越多。脂肪和糖量的增加就是一个重要因素[6]。近来的研究已证实高脂肪饮食特别是不饱和脂肪酸能加速致癌物诱发乳腺癌的生长[7]。研究报道，对多国的饮食调查显示，认为是某种食物尤其是糖促使了乳腺癌的发生。由于糖在体内转变成葡萄糖和果糖，胰岛素因血糖骤然升高而分泌过剩，此时对于葡萄糖供给量低的组织乳腺起了特别的致癌作用[8][9]。

1.2 遗传和家族史 有乳腺癌家族史的妇女，发生乳腺癌的危险是一般人群的2倍左右[10]。直系亲属的患病率和危险性更高，旁系亲属则不明显[11]。乳腺癌基因虽由多种基因控制，但其中的BRCA-1( breast and ovarian cancer susceptibility gene) 和BRCA-2两个基因已被确定为研究遗传性乳腺癌最重要的高外显率基因，它们的突变与家族性乳腺癌发病的关系最为密切，无论是两种哪个基因发生突变都会使乳腺癌发病率增加[12]。

1.3 体重指数(body mass index， BMI) 乳腺癌的发生与体重有很强的关系，即使轻度的体重指数过高都会大大增加患乳腺癌的危险[13]。根据美国癌症学会的估计，在美国，大约有三分之一甚至更多的已故乳腺癌患者患乳腺癌的原因与体重增加有关。脂肪增多是发胖的直接因素，脂肪会制造产生雌性激素，而雌性激素则会帮助乳腺癌生长。体重过胖已成为各种癌症发生的诱因之一[14][15]。

1.4 月经情况 包括初潮年龄、月经周期、绝经年龄。如今，儿童早熟现象越来越多，生活水平的改善利弊共存，营养品繁多，儿童营养过剩，性激素增加，初潮年龄已经由16岁提前到了13岁或更早，儿童开始性发育，雌激素开始作用于乳腺组织，女性初潮年龄提前一年，一生中患乳腺癌的可能性就增加20%[16]。绝经年龄每延迟一年，乳腺癌的发病危险约增高3%。女性月经史的延长，意味着乳腺组织更长久地暴露在雌激素的作用之下，患病的可能性就越大[17]。

1.5 生育情况 据研究发现，20岁前首次生育者，患乳腺癌的机会比将近30岁才生育者少4倍，30岁以上首次生育者。第一胎生育年龄晚患乳腺癌的危险系数增加。未婚者发生乳腺癌的危险为已婚者的2倍；流产会增加乳腺癌的危险。一般认为，生过1个孩子的妇女患乳腺癌的机会要比没有生育的妇女少，而生育孩子的数量越多患乳腺癌的几率越大[18]。

1.6 环境因素 已经证实，接受高水平的电离辐射、紫外线及与各种化学物质，如烃、苯类等化合物的长期接触，会增加乳腺癌的发病率；长期工作在精神压力较大的氛围中；超负荷体力的工作；受过严重的精神创伤；吸烟或被动长期吸入二手烟等的人患乳腺癌的概率较高[19][20]。

2 早期诊断方法

2.1 超声诊断 超声显像检查无痛、无损伤，且可反复应用，简便易行，用于鉴别肿块系囊性或实性，正确率约为85%左右[21]。癌肿浸润周围组织而形成的强回声带，正常乳房结构被破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标，在乳腺普查中适合乳腺较致密妇女。但也有一定的局限性，对于直径在1厘米以下的肿块识别能力相对较差[22]。

2.2 钼靶X线检查 内侧斜位(MLO)：患者取立或坐位，将胶片置于乳房外下方，X线以45°从内上向外下方投照。使乳后间隙能充分包括在片内，使乳腺尾部肿块、副乳腺及腋下淋巴结不易被遗漏。轴位又称头足位(CC)：取立位或坐位，将乳房平坦于暗匣支架上，X线自上垂直向下照射[23]。以便固定乳房得到清晰图像，能发现细小肿瘤萌芽。由于乳腺X线不易穿透年轻妇女较致密的乳腺且具有辐射作用，故比较适合35岁以上女性，不适用于妊娠期妇女[24][25]。

2.3 乳腺核磁共振成像（MRI）检查 MRI可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。MRI 是目前发现乳腺小叶癌最敏感的影像学手段，对肿瘤结构的软组织分辨率高，对淋巴结的评价也优于传统X线。MRI 平扫对乳腺癌形态学、病灶血流动力学在国内外的研究均较成熟[26]。

2.4 组织病理学判断 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本[27]。

2.5 分子生物学检查 使乳腺癌的病理诊断从细胞水平飞跃到分子水平。乳腺癌与 BRCA-1、BRCA-2基因突变、nm23-H1等位基因缺失、C-erbB-2扩增和过度表达、C-erbB-2 基因扩增、p53、Ki-67和 Bcl-2等基因相关。基因分子水平的检测在一定程度上对乳腺癌的早期诊断有重要价值[28][29][30][31]。

目前，超声诊断是一种初步筛检乳房硬块的检查手段，能用来判断肿块性质和位置，不可单独用于判断是否患有乳腺癌[32]。钼靶X线检查是目前诊断乳腺疾病的首选，可以早期发现乳腺癌，甚至能够检查出临床上未能触到的隐匿性乳腺癌[33]。常规MRI检查的敏感性相对较高，但特异性低、检查费用高、对微小钙化的显示能力不足、成像质量易受呼吸运动影响为其缺点。如扫描时选择不佳、病灶局限在观察窗的边缘，以及乳腺线圈伪影造成MRI的假阳性率相对较高等[34]。组织病理学检查可直接观察到病理情况，是相对较准确的检测方法，但因个人的判断可能存在错误[35][36]。分子生物学检查发展前景广阔，是新兴的医疗检测方法，有望促进乳腺癌早期诊断取得革命性的突破。到目前为止，任何一种检测方法都不能100%的判断乳腺癌，每种方法都各有不足，应根据综合考虑患者的具体情况选择适宜的诊断方式，得以实现最佳效果。