环湖医院脑卒中防治适宜技术多学科联合培训模式的实践与探索

天津市环湖医院（300350）苏丽娜 王金环

脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。近年来，脑卒中已经成为国民死亡的第一位原因，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。脑卒中的有效防治成为当务之急，是我国一项重大的国民健康促进工程。国外脑卒中防治的成功经验表明，通过脑卒中防治适宜技术的推广应用，脑卒中是可以预防和控制的。国家卫计委对脑卒中防控高度重视，陆续在全国306家脑卒中防治基地医院确定了28家培训基地，分别开展包括内科诊疗技术等多项与脑卒中相关的专业培训。但在培训过程我们发现，由于医疗机构一直延续以技术特点设置科室的传统，因此在培训中也是各个专业独立开展。但是卒中病人的诊治往往需要多个学科的联合诊疗，如果还是将各个专业割裂开来，势必使医务人员的诊疗思路因所在学科不同而受限。为了满足脑卒中病人诊治的需要，为每个医疗机构建设一支脑卒中防治专业化、高水平的医务人员队伍，就需要在培训工作中贯彻以病人为中心、多学科联合诊疗的理念，探索一种高效实用的在职医务人员培训模式。

1 脑卒中培训的现状与问题

在脑卒中技术培训中，目前多数医疗机构仍然沿用对各个专业的单一培训模式。这样的培训模式能够使参训学员对该专业有进一步深入的了解，专业技术水平也能通过培训有一定的提高。但存在问题是仍然改变不了原有的诊疗模式，受到专业壁垒的限制，不能将多学科联合诊疗的思路自然而然的运用到对脑卒中病人诊治过程的伊始，为脑卒中病人取得更好的预后争取时间。

以静脉溶栓为例，如果只是神经内科医师参加专业培训，而不是多专业的团队培训及作战，那么弊端显而易见：①急诊科医师由于缺乏溶栓专业知识，不能进行及时初评，错过脑卒中病人最佳溶栓治疗时机；②不开通溶栓绿色通道，病人不能第一时间进行血液检验及影像检查，使病人不能在时间窗内进行溶栓治疗；③不开通绿色通道，收费处不能快速反应；不提前备药，又会使溶栓药物的使用占用更多的时间；④护理人员不进行培训掌握溶栓专业护理知识，不能有效配合医师开展溶栓护理等。静脉溶栓的DOTA时间为60分钟，每一个环节的配合都不能有瓶颈，因此静脉溶栓不是单一神经内科医师就能完成的。它需要急诊医师的评估，检验、影像的专业评估，药物及时供给，神内医师及护士的有效配合。它是团队作战，是整个团队在救治脑卒中病人过程中与时间的赛跑。因此，在进行静脉溶栓培训过程中，我们也必须采用更有效的培训模式，使各个专业人员形成思维模式，将联合诊治融入到日常的脑卒中病人诊治过程中。

由于脑卒中病人的特殊性，单一学科诊治模式不能适应对脑卒中病人的有效诊治，需要通过建立卒中中心进行多学科联合诊治。那么，我们在建立和培训脑卒中救治队伍的医护人员时也就不能简单的遵循以前单一学科的培训模式，需要摸索和建立一套能够培养医疗人员无边界多学科联合诊疗、为病人制定个体化最佳治疗方案的思维模式的培训教学模式。因此，我们的培训不单单是脑卒中相关专业临床适宜技术的培训，更是新的思维模式建立的过程。

2 脑卒中防治适宜技术多学科联合培训模式

要体现以患者为中心的理念，就必须打破以技术划分学科带来的壁垒，让多学科无缝地融合。我们将这样的疾病管理理念在培训模式上加以体现。

要满足不同学科的医护人员对专项技术培训的要求，需要开设不同的培训项目，如：①神经内科诊疗技术；②神经外科干预技术；③颈动脉内膜切除技术；④颈动脉支架置入技术；⑤影像诊断技术；⑥颅内外血管超声诊断技术；⑦康复治疗技术等。鉴于单一学科培训无法满足对脑卒中救治专业医护人员培训的要求，我们在培训过程中，重新整合资源，通过创新建立了一套基于疾病管理理念的脑卒中防治适宜技术多学科联合培训模式。包括如下几个特点。

2.1 “集中授课” 脑卒中相关多个专业的知名专家为所有不同专业的学员上大课。课程安排包括：脑卒中综合防治与基地医院建设（包括：制度的制定、流程的不断完善等），脑卒中规范化治疗，急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗，脑血管病的外科干预，颈动脉内膜剥脱及血管搭桥，静脉窦血栓的诊疗规范，脑卒中的康复治疗，卒中后癫痫，脑血管病的超声检查，脑梗死与脑出血的CT诊断，功能影像在缺血性脑卒中诊断及多模式溶栓治疗中的价值，脑卒中相关实验室检查，脑卒中的护理等。让学员能及时了解这些专业的最新进展，进一步了解脑卒中病人的适应症、并发症，辅助专业的医师能进一步配合临床医师进行评估。体现脑血管病诊疗的多学科协作，消除学科之间的隔阂，强调在诊治病人中的团队作战。

2.2 “专业授课”结合“临床示教” 各专业专家为本专业学员定制学习内容，把学科建设过程中积累的更适于诊治病人的临床实用技术传授给参训学员；并且带领学员一起查房，观摩老师诊疗过程，参与实际病例的诊疗救治，将枯燥的专业数据直观化。例如：静脉溶栓培训，学员在急诊第一时间接触病人，从入院评估开始参与到病人的诊疗救治过程中，送血化验、带病人做影像检查，旁听医师与病人及家属三级谈话：接诊医师、主管医师及主任谈话，用药、用药过程中血压测量等。脑卒中病人早期康复培训，学员跟随带教老师在临床参与病人的第一时间康复指导及训练、出具康复训练医嘱等。血管性痴呆的培训，带教老师会带领学员进行实际病例认知障碍评估等实际操作，让学员在实际工作中真正掌握专业知识及技能。需要动手操作的，也会给学员安排实际操作的机会，在实际操作中，掌握实用技术，例如：颈部血管超声专业，主任会让学员互为对象进行超声的实际操作训练。此环节同样体现疾病管理理念：病人是个体化的，诊治必须因人而异，通过听、看、做三个环节的完整学习过程才能将培训中所学带回工作岗位并立即施行。

2.3 “系统见习” 学员除了学习本专业的技术应用，还要对各相关科室的工作配合有所了解、熟悉防病治病的工作模式与流程。脑血管病相关专业的共同发展是病人得到适宜诊治的硬道理，了解相关专业发展前沿现状、培养以病人为中心的疾病诊治理念、领悟医院管理中团队建设的重要作用，这是本环节设置的精髓所在。例如静脉溶栓绿色通道的建立：设置专门的溶栓评估医师；设置“绿色通道卡”作为优先诊疗的凭证，优先化验、影像检查；将溶栓药物作为急救用药在科室提前备药等。神经内外科无缝会诊：神经外科主任每日主动到神经内科病区对病人进行会诊，发现病例中的外科手术治疗的适应症、禁忌症，提出更适宜病人治疗的综合方案，充分体现多学科联合诊疗。

2.4 “病例讨论”，学以致用 各专业学员亲历多学科的专家共同在面对疑难病例时所开展的多视角、多方位的讨论实景，让学员能跟随环湖医院专家诊疗思维模式、循序渐进的处理疑难病例，使整个诊疗过程重现，学员通过典型病例的讨论强化学习内容，同时体会多学科协作带来的“头脑风暴”。病例讨论，不仅仅是疑难病例的学习，更重要的是典型病例的再现，主要展现和培养的是规范化的诊疗思路，为患者找到最佳治疗方案。例如：卒中单元病例讨论，展现了多学科（包括神经内科、神经外科、心理等专业）联合诊治病人的工作模式。病例也许就是“普通的常见病”，看似并无复杂之处，但专家们不同视角的认识能够打破很多学员的思维定式，使其获得启发。

2.5 “总结互动” 培训结束前邀请学员就培训过程中的所感所想提问发言，把专业及管理上的想法、各自工作中的经验教训进行交流，互通有无，为更好的发展提供思路。如，有的学员就会提出所在医院某个专业的工作模式的优势，而这种优势是全体学员甚至培训单位都值得学习和推广的。这种互动式交流也使每次培训都做到教学相长。把疾病管理的理念、以病人为中心的思想真正落实到工作中的各个环节。

通过以上培训，使学员真正完整的体会到在院前、院中及出院后随访的各个环节上的多学科无缝融合诊疗模式。从培训伊始，就使学员在最大程度上从观念上转变：认同多学科联合诊治，为卒中病人制定个体化治疗方案等。

3 多学科联合培训模式取得的效果

自我院培训项目开展以来，共举办13期培训班，累计培训来自全国近300家医院的近1000名医护专家，收到良好效果。通过调查问卷，了解学员对多学科联合培训模式的认同度及在工作中产生的作用。共发出调查问卷620份，回收613份，回收率98.87%。调查问卷问题如下：①是否掌握本专业脑卒中防治适宜技术；②是否对其它相关专业最新进展有所了解；③是否有信心为患者提供最有效救治方法的建议；④是否初步建立了多学科联合诊治的思维模式；⑤是否加强了团队合作的意识。问卷结果，回收的问卷中5个问题的回答结果统计：肯定回答的比例均超过98%。也对培训提出了很多建议：如能否增加手术视频的培训内容、能否增加亲自动手的机会、能不能在今后的工作中应用互联网、手机、远程设备进行会诊及授课等。这些问题我们会在今后的培训工作中进一步解决。

4 结论

疾病管理是学科建设及发展的基石，是多学科协作的产物，是病人得到最优化诊治的途径。任何以病人为中心的救治过程都不能再简化为单一学科的努力，而必须体现多学科协作的团队救治模式。因此，在进行培训时也不能只是简单的单一学科的孤立培训，这样的培训只会让医护人员在救治病人的过程中思维僵化，而不能为病人提供最有效的救治方案。我们通过多学科联合培训模式，使医务人员确立多学科联合诊治思维模式，为病人提供个体化救治方案的疾病管理理念。在脑卒中防治适宜技术培训中的这些探索，势必会给现代医疗机构中在职医务人员培训提供可参考的有益模式。