仅吻合动脉的手指末节YamanoⅠ区断指再植

孙大炜，刘晓春，吴伟炽，黄国英，祝李霖，兰万利，黄东

（广东省第二人民医院 创伤显微外科，广东 广州 510317）

手指末节在抓握动作时有良好的运动和感觉功能，同时也具有重要的美学效果，人们在操作或探索时，手指末节往往是最先接触外界环境的部位，因此极易损伤。近年来，随着人们对手外形审美要求的提高和显微外科技术的发展，手指离断后要求再植的愿望也越加强烈。2013年6月-2015年2月，我们对手指末节Yamano（1985）Ⅰ区分型[1]断指再植病例，术中仅吻合动脉，取得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院急诊收治手指末节YamanoⅠ区断指患者，根据缺损情况和患者意愿，选择残端修整、皮瓣修复或指尖再造28例（36指），排除不符合再植手术指征病例、动脉缺损或找不到可吻合动脉的病例。本组男23例（30指，术中未找到远端静脉10指），女5例（6指，术中未找到远端静脉2指）；拇指4指，食指12指，中指9指，环指6指，小指5指；年龄6～48岁，平均（32±8.5）岁；均为断面较为整齐的完全指尖离断伤，致伤原因为利器切割伤20例，撕裂伤8例。手术均由从事显微外科工作5年以上的经验丰富的医师主刀完成。

1.2 手术方法及术后处理

手术于臂丛神经阻滞麻醉或指根部神经阻滞麻醉下进行，部分病例辅助基础麻醉。麻醉后常规上臂止血带或指根部橡胶条止血，断指远近端清创、消毒，以备进一步手术操作。

手术操作：16倍显微镜下彻底清创，拔除指甲，注意避免甲床损伤。主要根据找寻动脉情况确定再植条件，标记0.3 mm左右指尖动脉1～2条，神经1～2条，若预计动脉回缩，术后吻合口有张力，指尖截骨2.0～3.0 mm。首先用0.8 mm克氏针固定指骨，用11/0无创尼龙线吻合动脉3～4针，缝合神经2～3针。吻合时强调稳、准、轻、巧，避免反复进针造成血管损伤。术毕松开止血带见再植体通血良好后，用5/0无创尼龙线缝合伤口，创面用无菌敷料覆盖，患肢石膏固定。术后常规抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗，并注意观察患指末梢血运情况。对于血管危象病例，行甲床放血，必要时给予指尖缝合口拆线（指尖若无吻合处，则行“鱼口”状切口3.0 mm）放血。

2 结果

本组28例（36指），均获得随访，随访时间3～12月随访（平均8.5个月）。吻合2根动脉23指，其中13指缝合口远端肿胀、瘀血48 d之内缓解，全部成活（成活率100%）；吻合1根动脉13指，其中8指远端肿胀、瘀血4～5 d缓解，3指坏死（吻合1根动脉病例成活率76.92%，总成活率91.67%）。成活患者均对术后指尖外形满意，两点辨别觉6.0～10.0 mm，按断指再植评分标准[2]评价，均为优。

3 讨论

3.1 手指末节YamanoⅠ区断指再植解剖学基础

手指末节的功能与感觉的完整对手的抓、握、提、持等功能的正常发挥极为重要，以往限于技术上的困难，常仅做残端缝合。随着解剖学和显微外科学的发展，目前，越来越多的学者强调显微缝合神经、血管的重要性。章伟文等[3]通过对35指新鲜标本手指末节显微解剖，于10倍显微镜下测量发现：远侧指间关节横纹至指腹螺纹中心动脉直径为0.3～0.6 mm；指背和指腹侧静脉直径为0.3～0.6 mm；螺纹中心以远动静脉直径在0.1～0.3 mm。柴益民等[4]通过100例手指标本分组行乳胶灌注显微解剖法、断层解剖法以及明胶-氧化铅灌注加X线摄片法发现甲根水平通常可以找到1～3条管径为0.2～0.5 mm的指掌侧浅静脉。该团队在后续的研究中[5]认为0.3 mm直径以上的指尖微静脉在甲根水平有一定规律性，而小于0.3 mm的指尖微静脉临床难以吻合。

3.2 无静脉可吻合的手指末节YamanoⅠ区断指再植的手术方法及机理探讨

指尖裂伤或挤轧伤导致手指末节YamanoⅠ区断指，由于离断组织小，损伤复杂，因此没有形成治疗共识。目前认为其治疗目标为：术后最小化的疼痛，防止神经瘤，满意的愈合时间，手指感觉、长度和外形尽可能完全恢复，以及避免指甲变形，最终使患者尽早恢复工作[6]。由于手指末节YamanoⅠ区是指指固有动脉以远离断，此区无肌腱、关节，术后也无需康复治疗[5]，因此，此区断指再植关注于移植后的指尖成活和感觉的恢复。

手指末节YamanoⅠ区断指离断远近端静脉往往撕裂，由于静脉壁薄，管径纤细，临床中有些病例难以找到可供吻合的静脉，有些病例需要花费较多的时间和精力寻找静脉，小于0.3 mm静脉，即使勉强吻合，再通率也不高，临床上选择不吻合[5]。Yamano教授本人也认为此区切割性离断有手术再植指征，而撕脱和挤轧性离断再植成活率与功能恢复不甚满意，有相对的再植指征[7]。临床上，对于YamanoⅠ区断指离断，需要慎重选择再植，尤其是注意术前离断远端指腹或甲下有瘀血斑病例，若术中不能找到可吻合动脉，我们选择“V-Y”皮瓣覆盖残端等处理方法，或Ⅱ期行指尖再造，而对于不吻合动脉的指尖离断原位移植，我们持保留态度。

我们结合既往研究[8，9]认为末节指仅吻合1～2条指动脉断指再植机理如下：⑴依靠动脉吻合口近端的侧支循环。在心脏舒张期，吻合口近端压力为舒张压，而吻合口远端动脉管径小、压力大，其血流量形成的压力仍然接近于收缩压，这样就与吻合口近端形成压力差，形成血液的逆向流动，当在吻合口近端有侧支时，逆向血流能在下一个收缩期到来前经侧支的动-静脉交通支产生回流，从而形成了一个低水平的回流代偿结构。吻合动脉越多，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R，回流代偿也更多，这与我们的研究结果也一致。⑵手指末节YamanoⅠ区由皮肤、甲床、指骨及少量皮下组织构成，对缺血缺氧的耐受性较高，此处断指再植，仅吻合1～2条指动脉已完全能够提供足够的血液供应，术后部分静脉危象患者配合甲床放血、指尖放血，能有效缓解静脉回流障碍。⑶我们也尝试对数例手指末节YamanoⅠ区断指采用指骨扩髓的方法进行再植，也能有效解决静脉回流问题[10]，因此我们认为，髓腔静脉回流也起着有效作用。

3.3 注意事项

为确保YamanoⅠ区断指再植手术成功率，尤其要注意以下几个问题：⑴严格把握手术适应证，术前离断远端指腹或甲下有瘀血斑病例，术中发现断端血管床破坏严重，不能有效吻合动脉，放弃再植。⑵手指末节血管口径较细，直径在0.3 mm左右，这就要求术者和助手都要有精细准确的显微外科技术，在吻合时用肝素盐水溶液缓慢冲洗血管断端，以便管腔打开，便于在高倍显微镜下吻合血管，力争一次性吻合成功。⑶术中注意保护甲床。⑷术后绝对卧床制动，抬高患肢并注意患肢保温，密切观察患指循环情况，在动脉有效供血前提下，结合甲床、指尖放血，能有效提高指尖再植的成活几率。

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