应用指侧方皮支链皮瓣修复手指皮肤软组织缺损35例

伍美艺，徐亚非，邱辉，张德军，曾辉，李冠军，刘艳兰

（佛山市南海区第三人民医院 手足显微外科，广东 佛山 528244）

手外伤在临床上常见，其中以手指皮肤软组织缺损比例较大，约占1/3，且常伴有肌腱或指骨外露，需应用皮瓣修复。近年来随着显微外科的发展，修复方式也呈现多样化，并获得良好的临床效果[1-3]。2009年3月-2015年5月，我院应用指侧方链型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，共35例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例40指，男25例，女10例；年龄15～59岁，平均32岁。35例40指均为外伤导致的手指部分皮肤软组织缺损。其中食指末节缺损18例23指，中指末节缺损7例7指，环指末节缺损4例4指，小指末节缺损6例6指；手指侧方缺损12例17指，手指背侧甲床缺损5例5指，手指掌侧缺损18例18指。缺损面积：0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×3.0 cm。创面均有肌腱或骨骼外露，应用指侧方皮支链皮瓣移植修复，切取皮瓣面积1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.0 cm。35例40指均急诊Ⅰ期修复。

1.2 手术方法

彻底清创，去除坏死及污染的组织。皮瓣的轴线为手指桡侧或尺侧至固有动脉稍偏背侧的纵轴线，皮瓣旋转点设计在轴线上离创面1.0～1.3cm处，蒂长度尽可能不超过1.3 cm。根据创面情况设计皮瓣形状，蒂部带少许“水滴”状皮肤。手术时首先在手指侧方纵向切开蒂部皮肤，找到该侧的指固有动脉，充分暴露，尽可能选在指固有动脉背侧支发出的部位作为旋转点，根据旋转点重新调整皮瓣的位置。于伸肌腱表面解剖游离皮瓣，注意保护好伸肌腱腱膜，找到并切断指背神经后逆行掀起皮瓣，然后将皮瓣逆行游离至旋转点平面，游离蒂部时切取邻近指固有动脉的侧方筋膜，蒂宽0.8～1.3 cm。切取蒂部时，注意避免损伤指固有动脉。再经明道转移至创面覆盖缝合。将指背神经与受区指固有神经端端接合。在同侧前臂取全厚皮片植皮于皮瓣供区。

术后应用抗生素3 d预防感染，阿司匹林及肝素钙抗凝处理。术后适当加强活动，适度的快步行走，保暖，禁止主被动吸烟。

2 结果

本组35例40指，术后30指顺利成活，8指出现轻度水疱、血疱，一般于术后第9天消失，2指远端皮缘小部分坏死，经换药后愈合。术后随访3～36个月，皮瓣质地柔软，弹性、耐磨性好，色泽接近正常，感觉良好，患指屈伸活动无明显影响。

3 讨论

3.1 手指皮肤修复的原则

手指皮肤缺损治疗原则是闭合创面尽可能Ⅰ期修复。指动脉逆行岛状皮瓣修复手指创面，因皮瓣血运确切，临床上已广泛应用，但该治疗方法需牺牲一条主要指动脉，手指仅余一条动脉供血，术后易发生手指怕冷、冻疮等现象，且该术式的手术切口在手指掌侧，容易出现切口瘢痕挛缩导致手指屈曲畸形；应用 “V-Y”皮瓣修复指端缺损，仅适用于小面积缺损，且术后易长时间出现指腹部位瘢痕触痛；游离静脉皮瓣、游离穿支皮瓣由于对患者损伤小，越来越受临床医生青睐，但需要熟练的显微外科操作技术，限制了其在基层医院的推广[2]。近年来，指动脉终末背侧支皮瓣、筋膜蒂岛状皮瓣应用越来越多，在吸收其他学者经验的基础上，我们采用指侧方皮支链皮瓣修复手指皮肤缺损，无需牺牲一条主要的动脉，且有比较高的成活率及成活质量，还能明显改善伤指的屈曲功能。

3.2 皮支链皮瓣的概念

张世民等[3]通过解剖研究于2004年最早提出链型血供、链型皮瓣概念，其研究发现手指掌侧指固有动脉向背侧发出众多的背侧支供应背侧皮肤血运，其中以近节中远1/3、中节中段及远指间关节平面的背侧支最多。所有这些分支又发出众多“蛛网”样的微细分支，微细分支之间形成纵横交错、“蛛网”样的相互吻合，这样在手指侧方形成较手指其他部位明显的微细动脉丛，动脉丛内有明显的纵行方向血流。其他肢体大动脉周边筋膜中同样存在微细动脉丛，从而提出链型血供的概念。在链型血供的基础上，丁自海等[4]进一步提出了皮支链的概念，认为链型皮瓣的蒂部旋转点设计在穿支动脉发出处，穿支动脉供血给有微细血管链的筋膜蒂，后者供血给皮瓣，链型皮瓣的血供将得到更确切的保证，其血供为穿支动脉+微细血管链。在该理论基础上，不带知名动脉的皮支链筋膜蒂皮瓣得以广泛开展[5,6]。

3.3 指侧方皮支链皮瓣优缺点及手术注意事项

通过临床实践我们发现指侧方皮支链皮瓣的优点：⑴供区与受区距离近，术后皮瓣与受区皮肤质地、颜色相近；⑵皮瓣可将指固有神经背侧支包含在内，该神经接合于受区的神经断端，使得皮瓣有较好的感觉恢复；⑶手术操作仅在伤指进行，手术范围小且不损伤邻指，不牺牲指固有动脉，对手指血供无影响，术后不会出现伤指怕冷、冻疮等并发症；⑷手术切口位于手指侧方，术后切口瘢痕不影响手指屈伸功能；⑸手术操作简单，适合基层医院开展。

指侧方皮支链皮瓣的缺点与传统筋膜蒂皮瓣一样，由于皮瓣没有知名动脉提供可靠的血运，术后仍有部分皮瓣出现缺血的情况[7]，术后3～5 d出现水疱、血疱，即为缺血性。但临床病例明显少于背侧普通筋膜蒂皮瓣，而且水疱、血疱消失的时间也较背侧普通筋膜蒂皮瓣快。

手术注意事项：⑴旋转点在轴线上离创面1.0～1.3 cm处比较合适，如距离小于1.0 cm或大于1.3 cm，都易出现动脉血供不足现象；⑵术后蒂部肿胀易压迫蒂部从而影响血供，所以皮瓣经明道转移较经暗道转移好，皮瓣蒂部带少许“水滴”状皮肤，也有利于减轻压迫改善血供；⑶筋膜蒂宽度要适当，本组病例显示，1.0 cm左右宽的筋膜蒂皮瓣术后成活较好。而我们早期的病例中筋膜蒂宽度小于0.8 cm皮瓣出现供血不足现象，蒂宽度大于1.3 cm皮瓣血疱明显增多，说明蒂部肿胀后受压；⑷由于食指桡侧指侧方，小指尺侧指侧方对手的感觉较为重要，手术时尽量避免作为皮瓣的供区；⑸为促进血液循环，术后应适度加强运动。另外，手术时，注意严格掌握手术适应证和皮瓣移植应用原则。

[1]林宏伟，邹育才，赵资坚，等.手指带蒂皮瓣逆行转移修复指端缺损的临床观察[J].实用手外科杂志，2015，29(2)：179-180.

[2]李春光，徐亚非，唐兴秀，等.臭氧护理皮支链皮瓣200例观察分析[J].实用手外科杂志，2015，29（3）：220-221.

[3]张世民，徐达传，顾玉东，等.链型皮瓣的血管基础及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：13-16.

[4]丁自海，黄增涛，钟世镇.皮瓣解剖学的三个阶段[J].中华显微外科杂志，2010，33（3）：180-181.

[5]胡鹏，唐修俊，魏在荣，等.前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复手腕部创面的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2014，18（4）：491-494

[6]陈杰明.链型皮瓣与轴型皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的对比研究[J].中国医药导报，2013，12（2）：158-160.