胰岛移植受者术前评价与管理

裴广辉，王树森（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

目前，糖尿病已成为影响全球人类健康的主要疾病之一，是一种常见病和多发病。据2015年的官方统计，我国糖尿病患者数量已超过1亿，并且发病率有逐年上升的趋势。其中1型糖尿病患者由于自身免疫系统攻击胰岛β细胞造成胰岛细胞功能丧失，完全依赖于外源性胰岛素治疗。国际研究资料显示，1型糖尿病患者虽然接受积极的胰岛素治疗，但仍有超过50%的患者会出现微血管病变相关的远期并发症，并且患者容易出现低血糖发作，严重者可威胁患者的生命安全［1］。我国1型糖尿病患者的管理及治疗体系尚不成熟，患者出现上述并发症的机会更高。

1型糖尿病患者理想的治疗方法是胰岛细胞代替治疗［2-3］。早期胰腺移植是1型糖尿病较好的治疗方案，但由于胰腺移植手术复杂，术后并发症的发生率较高，例如术后感染、血栓形成、出血、胰瘘以及胰腺炎等，一旦发生这些并发症，将严重威胁患者生命。相比之下，胰岛移植能更加精确地模拟胰岛素释放的生理状态，精确控制血糖水平，而且理论上可以完全避免糖尿病远期并发症的发生。并且胰岛移植技术要求简单，仅通过注射方式来完成移植，手术安全，创伤性小，即使移植失败也仅仅是移植物失功，不会危及患者生命。另外，胰岛移植前可以在体外通过多种处理方法降低胰岛细胞的免疫原性，减少因大量应用免疫抑制剂所引起的不良反应［4-7］。目前，胰岛移植术后5年患者脱离胰岛素的比例可达60%，有效率高达80%［8］。虽然胰岛移植的长期疗效低于胰腺移植，但胰岛移植可以反复多次实施，并且其发生并发症的机会不会明显增高。这些临床研究结果提示胰岛移植已成为1型糖尿病非常有前景的治疗方法。

与其他器官移植相同，胰岛移植受者在移植术前应接受系统的评估和筛选，并进行规范化的移植前管理。如果符合胰岛移植基本的适应证，患者将接受以下评价和准备，以期获得更好的胰岛移植疗效。

1 一般性评价

胰岛移植受者术前一般评价原则与其他器官移植评价相似， 患者应接受全面的体检及实验室检查，排除感染以及恶性疾病。

1.1 实验室检查： 患者需要进行包括血常规、肝肾功能、心功能、凝血、乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、血型、尿培养、尿常规、24小时尿量等检测。胰岛移植受者还需检验血人类白细胞抗原（HLA）配型及群反应抗体（PRA），若PRA为阳性，还需在术前行血浆置换、免疫吸附等处理，降低PRA滴度。患者还应接受结核菌素试验，排除活动性结核感染。

1.2 辅助检查： 胰岛移植受者需接受心电图、胸片、肝胆脾肾B超、眼底照相、双下肢血管彩超、神经肌电图等检查。经皮肝门静脉穿刺行胰岛移植，还需行腹CT平扫、四期增强或核磁检查，评估门静脉系统，并且排除胆结石、肝血管瘤以及其他肝脏疾病。

1.3 特殊检查：女性患者应进行全面的妇科体检，包括子宫颈抹片检查；年龄超过35岁的女性患者还应接受乳腺体检；另外女性患者还必须接受妊娠检查，因为妊娠是胰岛移植的禁忌证（所有女性患者应采取适当的避孕手段）［9］。

40岁以上的男性应接受特异性前列腺抗体（PSA）检测，如果需要，还应接受经尿道镜前列腺活检；超过50岁的男性还需要接受结肠镜检查。对于年龄大于50岁，有冠心病史，或糖尿病病程在15年以上的患者，还应行冠脉CT检查，评估冠脉狭窄情况，必要时行冠脉支架管术。

2 糖尿病评价

胰岛移植受者在接受移植前应仔细评估患者的糖尿病病情，接受糖耐量试验、胰岛素、C肽激发试验，糖化血红蛋白检查评估近期血糖的控制情况，术前还应评估受者糖尿病自身抗体（包括抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、抗GAD65抗体）情况。

3 受者治疗经过及并发症评价

回顾患者的治疗经过和并发症的发生是胰岛移植前必须完成的评价。增生性视网膜病的患者在未得到有效控制前不能接受胰岛移植。高血压、高血脂症状必须得到有效控制。单纯胰岛移植的患者不能患有终末期肾病，患者血肌酐水平应低于132.6 μmol/L，肌酐清除率应大于60 L/min。应用抗凝药物（阿司匹林除外）的患者不能接受胰岛移植，因为在胰岛移植的过程中使用肝素可以增加患者出血的概率。长期服用激素类药物的患者因激素对胰岛细胞的影响也同样不适于进行胰岛移植［9］。

4 心理评价

患者心理准备包括手术本身的风险、并发症以及手术费用等方面。需要有胰岛移植经验的医生向患者及家属详细介绍手术各方面情况，使患者及家属对手术风险和费用有充分的认识，以减轻患者的心理负担。

4.1 胰岛移植的目的：受者在接受移植前需明确，胰岛移植最主要的目的是稳定控制患者血糖，减少或停止使用外源性胰岛素治疗，减少低血糖的发生率及严重程度，减少微血管并发症等，其根本目的是治疗患者脆性糖尿病，提高患者的生活质量［10］。

4.2 胰岛移植手术的风险及并发症：患者在接受胰岛移植前应充分了解胰岛移植手术的方式、存在的风险以及可能发生的并发症。尤其是在并发症的发生方面，患者应做好心理准备，胰岛移植可能会发生腹腔出血、门静脉血栓形成、栓塞、死亡、门脉高压、肝功能衰竭、胰岛细胞原发无功能、感染、肝脏脂肪变等并发症［11-13］。同时患者也需清楚可能需要行多次胰岛移植来达到最佳的疗效。

4.3 胰岛移植治疗的费用：胰岛移植的治疗费用包括供体切取材料，胰岛细胞提取、经皮肝门静脉穿刺、免疫诱导、围术期预防感染、术后口服免疫抑制剂等相关费用。患者应清楚知晓可能负担的医疗费用并确定有能力维持后续服用免疫抑制药物的经济实力。

4.4 胰岛移植后续长期服用免疫抑制药物的心理准备：胰岛移植后患者需长期服用他克莫司、西罗莫司等免疫抑制药物。移植术前患者应充分了解这些药物的不良反应，权衡利弊，避免接受胰岛移植后因不能耐受而导致胰岛移植失败。

胰岛移植的临床价值是改善患者糖尿病的脆性，减少糖尿病并发症的发生，从而提高患者的生活质量。在筛选和准备移植时，医生应向患者充分介绍胰岛移植的知识，并且联合内分泌医生对患者进行详尽的评价，在此基础上进行胰岛移植，以取得更好的临床治疗效果。