肾移植术前免疫风险评估

付迎欣（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

器官移植是终末期器官功能衰竭最有效的治疗方法，目前，随着手术方式的改进和新型免疫抑制剂的临床应用，移植器官的早期存活率明显提高，但其长期存活率仍不理想。临床实践表明，器官移植的成败取决于供受者之间的组织相容性，其中人类白细胞抗原（HLA）等位基因的匹配程度起关键作用，能够影响移植器官的长期预后［1］。而肾移植受者术前免疫状态也是影响移植肾存活的重要因素，因此，本文就肾移植术前免疫状态评估的内容及方法进行综述。

1 组织配型

组织配型方法包括ABO血型、HLA、群体反应性抗体（PRA）和补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC），而HLA配型是整个组织配型中最重要的一环。HLA-A、B、DR 3个位点抗原的错配数量是衡量供者和受者HLA匹配程度的传统标准，错配数量增加与术后新发供者特异性抗体相关，并且是导致移植物排斥反应的重要因素。国内外大量文献已证实HLA配型与移植物的远期预后密切相关。

2 HLA抗体

HLA在供肾内皮细胞表面表达，具有高度多态性，是受体免疫识别供者的关键靶分子，也是引发移植排斥的主要原因。HLA抗体是急性和慢性排斥反应以及移植物丢失的危险因素。 移植前输血、妊娠（暴露于胎儿父亲的非己抗原）、器官移植史等原因均可使移植受者体内产生抗HLA抗体，从而使受者处于预致敏状态。受者术前的致敏状态始终是影响移植肾存活的一个重要因素。目前，在肾移植中习惯将PRA阳性的受者称为致敏受者，这些受者体内往往存在针对供体的特异性抗体，包括HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体和一些非HLA类抗体，是移植后发生排斥的高危人群。

3 HLA抗体检测方法

1961年，应用补体依赖细胞毒交叉试验方法（CDCXM）的检测结果表明，预存的供者特异性抗体（DSA）是导致超急性排斥反应的重要原因［2］。这种方法的广泛应用减少了超急性排斥反应和早期加速性排斥反应的发生［3］。HLA抗体检测方法主要经历了CDC、酶联免疫吸附试验（ELISA）和流式细胞分析和Luminex 磁珠分析几个阶段。这几种方法的敏感性不同，CDC方法的敏感性不高，ELISA的敏感性高于CDC，Luminex方法敏感性最高。

3.1 细胞法检测HLA抗体：PRA检测通常是指受者对潜在供者具有HLA抗体和交叉反应阳性的百分比。早期的PRA检测方法需要25～60例真正供者细胞来代表潜在尸体供者人群常见的HLA表型，然后应用受者血清进行CDC。这种方法对于少见的HLA抗原敏感性差，只能检测到高滴度的抗体，已不再孤立应用于检测PRA。供者特异的CDCXM检测高强度的DSA需要结合补体以证明抗体的存在，然而低滴度的DSA可以通过流式细胞交叉反应（FCXM），阳性结果仅需要抗体结合，不需要补体激活。以细胞为基础的分析方法会产生由于自身抗体和非HLA抗体引起的假阳性结果［4-6］，以及有临床意义的低滴度抗体引起的假阴性结果［7-8］。

3.2 固相法：固相法包括ELISA和单抗原磁珠法（SAB），它们对低滴度抗体具有较高的敏感性，能更精确地测定与之结合的HLA及等位基因。而且，固相法可以从基于细胞法测定的假阳性结果中鉴别出真正具有免疫相关的阳性交叉反应。ELISA方法的敏感性低于以磁珠为平台的方法，且不能检测DSA。SAB是应用单个HLA抗原包被磁珠［9］，能够检测抗体的特异性，可以更为精确、更特异性地确定DAS的存在。其原理是在微磁珠上包备纯化的HLA，然而加入荧光标记的抗人抗体，如果血清中存在抗体，抗原抗体结合以后，该磁珠发出荧光。SAB应用流式细胞仪或者Luminex进行检测。

4 临床中应用HLA抗体注意事项

应用Luminex方法检测HLA抗体大大提高了敏感性和特异性，被广泛应用于器官分配和移植肾前免疫风险评估。但是，由于其高度敏感性，器官移植医生在临床应用中要合理理解Luminex方法的检测结果。

判断SAB结果时应注意的问题包括：① 每个实验室应用SAB检测已知阴性和阳性结果的血清，建立本实验室抗体平均荧光强度 （MFI） 的阈值，并且该阈值要与应用FCXM阳性结果建立联系；② 非HLA抗体可以与磁珠非特异性结合，某些药物（如免疫球蛋白）、炎症或感染可以增加对照珠和目标磁珠的荧光背景，因此，单纯检测目标珠的MFI值会过高，对照珠能提供这种情况的线索；③ 高滴度的抗体能激活补体和C1复合物沉积到磁珠上，IgM抗体或其他血清成分可能干扰次要检测试剂的结合，出现假阴性，被称为前带现象。应用血清稀释和乙二胺四乙酸（EDTA）处理或加热可以减少这种现象［10-11］。

5 移植前检测抗体的意义

5.1 估算的群反应性抗体（cPRA）：计算应用SAB测定出的特异性抗体在人群中出现的频率，是目前估算随机选择供者时出现交叉反应阳性或者DSA可能性的最有效的方法［12-13］。有较高cPRA的患者可以获得器官分配的优先权，增加患者进行器官移植的机会。因为抗体水平和特异性随着时间推移而减弱，需要每年反复进行检测（通常每年检测3～12次）以增加移植机会。抗体代表潜在的将来免疫记忆反应，影响危险性评估。

5.2 虚拟交叉反应（VXM）：应用SAB结果可以进行虚拟交叉配型从而判断术前预存的DSA，反过来有利于器官的分配和风险评估。虚拟交叉反应已应用在无法进行细胞交叉反应的移植中或科研中。研究发现高致敏患者如果没有DSA，其肾移植的结果与非致敏患者相似［14-15］。对于高致敏患者应用虚拟交叉反应方法能够比较受者的抗体与供者的抗原，快速和提前判断DSA阴性的供者，称之为可接受的错配策略。

6 分层分析术前预存DSA的危险度

不存在DSA，特别是无高滴度的DSA，通常认为是成功进行肾移植的先决条件，至少移植前交叉反应是阴性。

6.1 术前DSA阳性、交叉反应阳性：交叉反应阳性并且固相法检测的DSA阳性，近期和远期的预后都较差［16-17］。相反，缺少DSA，阳性的交叉反应可能与预后的相关性不强［18］。在活体或尸体肾移植中，术前预存的DSA可能通过脱敏治疗降低抗体来增加移植的机会。然而长期的结果不同，研究表明，脱敏治疗的患者中抗体介导的排斥反应（AMR）的发生率在37%～45%，对照组AMR的发生率小于5%，移植肾脱敏治疗组大于50%而对照组AMR的发生率小于10%［19-20］。

预存DSA的MFI值对预后尚无统一标准。Gloor等［21］研究发现，交叉反应阳性的患者中，所有水平DSA的MFI值都能增加AMR和移植肾病的发生率，当MFI值大于10 000时明确地增加了AMR的发生率。研究结果显示，当MFI＞1 500时会影响移植物的存活［22］，而另一些研究认为当MFI＞3 000时才会影响移植肾远期存活，可见DSA的MFI阈值尚未统一［23］。当MFI＞10 000时可能是补体结合DSA（C1q+DSA），并未发现术前C1q+DSA比普通DSA更能增加AMR的发生率［24-26］。

6.2 术前交叉反应阴性的DSA：由于SAB的高度敏感性，可以在交叉反应阴性的血清中检测到 DSA［27-28］。在这种情况下， AMR 的发生率为20% ～55%［29-30］，DSA的 MFI值被认为是重要的指标。而也有研究人员发现当交叉反应阴性时，DSA阳性不影响移植物的排斥反应和远期存活［31-32］。这些研究的样本例数较小，并且是回顾性研究，很难比较不同研究中心实验方法的差异。并且没有对术前预存DSA进一步分层分析抗体的类别，抗体的数量和MFI值。

HLA抗体检测是肾移植术前免疫评估的重要内容，目前Luminex技术是检测DSA最敏感的方法。但这种高度敏感的技术也存在一些局限性，对临床预后的影响需要进行综合判断。