宫颈脱落细胞学进修生的带教探索

智艳芳　牛学强　李肖甫　荣守华　张新　张展



继教园地

宫颈脱落细胞学进修生的带教探索

智艳芳牛学强李肖甫荣守华张新张展

【摘要】宫颈脱落细胞学是脱落细胞学的重要组成部分，在宫颈防癌中发挥着重要作用。然而目前全国严重缺乏细胞病理诊断医生，国家迫切需要培养大批高水平的细胞病理专业人才。我院为国家卫计委农村妇女宫颈癌筛查项目河南省师资培训基地，承担着全省妇科细胞病理医生的培养工作。作为临床教学医院的带教老师，现将近几年带教进修生所做的一些探索做一总结。

【关键词】宫颈脱落细胞学；进修生；带教；细胞病理

宫颈脱落细胞学是应用采集器采集宫颈脱落细胞，染色后通过显微镜观察脱落细胞的形态变化，并作出诊断的一门临床检验学科，又称妇科诊断细胞学、妇科细胞病理学［1］，在脱落细胞学中占较大比重。宫颈癌是世界范围内最常见女性恶性肿瘤之一，每年有470 000新发病例，233 000死亡病例，85%的病例发生在发展中国家［2－4］。近年来，宫颈癌的发病率有升高趋势，且年轻化趋势十分明显［5］。宫颈脱落细胞学检测可以发现早期宫颈病变，及时治疗可有效阻止宫颈癌的发生，在宫颈防癌中发挥着重要作用［6］。因此，宫颈脱落细胞学越来越受到重视，并获得飞速发展。然而，目前全国严重缺乏细胞病理的诊断医生，且大多数基层医院的细胞病理诊断水平亟待提高，因此，国家迫切需要培养大批高素质高水平的细胞病理医生［7］。

我院为国家卫计委农村妇女宫颈癌筛查项目河南省师资培训基地，承担着全省妇科细胞病理医生的培养及进修生、实习生的带教任务。近年来，已为基层医疗机构培养了百余名妇科细胞病理诊断医生。现将近几年带教进修生所做的一些探索做一总结，与各位同仁交流学习。

1　制定个体化培养方案

进修生不同于实习生，有一定的工作基础，但学习起点又各不相同。因此，我们根据进修生的知识基础不同，制定个体化培养方案。培训基地制定一份详细的调查问卷，进修生入科时首先要详细填写，问卷内容包括学历、是否从事过脱落细胞学、从事该专业年限、月或年阅片量、所采用的报告分级方式、制片方式、染色方法等等。通过调查问卷可以详细了解进修生的基本情况，然后据此制定个体化培养方案。例如，对于从事过妇科脱落细胞学有一定阅片基础的进修生，重在讲授最新的脱落细胞学理念、诊断分级系统及专业新进展，以更新其陈旧理念；加强鉴别诊断能力的培养，以提高其宫颈脱落细胞学诊断水平。对于该层次的进修生，规定学习期限至少为3个月；而对于从未从事过妇科细胞病理、没有工作基础的进修生，则要从脱落细胞学最基础的知识开始系统学习，规定学习时间至少为6个月。通过制定个体化培养方案，可以使进修生根据自身情况有针对性的学习所需知识，更快更准的完成学习任务。

2　理论讲解的阶段性与重复性

宫颈脱落细胞学是一门形态学，专业性非常强，阅片实践是学习的核心，因此理论知识的讲授进度必须与阅片掌握的进度同步，这样才会得到事半功倍的效果。如果理论与实践不同步，进修生会感觉老师讲的有些内容听不懂、不理解、甚至像听天书。此外，相同的知识需要在进修生阅片学习的不同阶段重复讲解，随着阅片实践的进步，同样的课程在不同的阅片阶段讲授，进修生对课程内容的接受量会显著不同，也许第一次听讲只收获了很少信息，理解的只是皮毛，而随着阅片实践的深入以及阅片量的增加，再听同样的课程就可以有更深刻的理解，收获更多的内容。根据培训基地近几年的带教经验，笔者发现细胞学阅片实践存在在反复中螺旋式进步的特点，进修生阅片学习一般会经历一个有趣的过程：“什么都不会—什么都会—又什么都不会了—又什么都会了”。因此，同样的课程在进修生整个学习的过程至少要讲授两遍，会收到比较好的教学效果。经常会有进修生反映，相同的课程内容，第二次听时的收获远远大于第一次。而对于比较难的腺癌的病变的诊断及鉴别诊断，则必须在一定量的阅片实践后再讲解，否则收效甚微。总之，理论讲解与阅片实践相辅相成，在反复中循序渐进。

此外，还有一点需要强调，在理论教学中涉及形态学的内容一定要利用幻灯多配典型的图片，演示不同宫颈病变的细胞形态学变化，反复细致的讲解分析。图片最好是实际工作中收集的典型病例，讲解起来不仅生动，还能加深学生的理解和记忆。

3　注重独立阅片能力的培养

独立阅片能力的培养过程其实质是独立诊断思维的形成过程。一名合格的细胞病理医生一定要具有独立的诊断思维能力，会综合分析、判断、鉴别、处理问题。阅片实践要分步进行，初学阶段首先要先了解宫颈脱落细胞学TBS分级的诊断标准［8］，然后看典型的教学片20套，包括阴性及鳞癌的各个级别的病变以及典型腺癌的病变，不断加深对诊断标准的理解并将其牢固掌握。学习完教学片以后，再开始独立筛查片子，并给出诊断，用铅笔记录在报告单上。这样不仅有利于老师在阅片时可以第一时间看到进修生的诊断，了解其对诊断标准的掌握情况，还能及时发现进修生存在的问题并给予纠正；同时，也方便进修生将自己的诊断与老师的诊断加以对比，有利于进修生及时发现自己的错误并查找原因，加快对诊断标准的掌握。而最为重要的是，筛片可以培养进修生独立阅片分析诊断的能力，只有在独立阅片时能给出恰当诊断的进修生，在学习结束后才能独立开展工作。之前带教的过程中有个别进修生不喜欢筛片，只看老师诊断过的片子和典型教学片，结果独立分析诊断的能力就很弱，甚至回单位后不敢独立发报告。因此，进修生独立分析诊断能力的培养至关重要。

形态学的学习，只有多看片子才是硬道理，在整个学习过程中，一般要求进修生独立筛片不少于3000张。此外，在学生筛片的过程中仍然要不断再回顾教学片，在一遍遍反复观察及学习中加深对诊断标准的理解。因此，晚上及周末时间，我们都要求进修生来科里看片子。

4　注重多人共览同步阅片教学

宫颈脱落细胞学是一门细胞形态学，是通过观察细胞形态做出诊断和鉴别诊断的一门学科。在阅片实践教学过程中，多人共览显微镜是非常重要的教学工具，应当充分发挥其在阅片教学中的作用。多人共览显微镜的突出优点是可以多人，最多可以21人，同时同步观看同一标本的同一视野［9］。在其帮助下，老师和学生可以同步阅片，共同的视野下不仅有利于老师的讲解，也有利于学生与老师之间的交流，解决了普通显微镜需要老师与学生一对一交替观察的缺点［10］，大大方便了形态学教学，提高了教学效率。培训基地的老师每天至少抽出2 h的时间为进修生详细讲解当天的阳性片、特殊片、疑难片等；同时，进修生在阅片过程中若有疑问片或者辨别不清的细胞，可以用打点笔做好标记，让老师在多人共览显微镜下做详细的解答，其他进修生也可以一起学习，这是形态学教学中非常重要的环节。借助多人共览显微镜，学生和老师可以达到最有效的沟通交流，大大提高教学效率，使阅片教学达到事半功倍的效果。

5　注重临床沟通能力的培养

在进修生的培养过程中，与临床交流沟通能力的培养也是非常重要的内容。宫颈脱落细胞学工作与临床密不可分，从临床医生开出一份宫颈脱落细胞学申请单起，实验室与临床之间就建立了紧密的联系。实验室工作的很多重要环节包括取材、固定，患者临床信息的获取，特殊情况的处理，诊断报告的发出，患者的随访以及诊断与临床的符合率的追踪等等，都离不开与临床医生的交流沟通。不重视与临床的沟通，就难以将宫颈脱落细胞学做好。例如，工作中经常会遇到标本取材不合格，那么我们就需要和临床医生进行沟通，要找出取材不合格的可能原因，以后尽量避免，同时还要达成一致的解决办法，这样才能将问题圆满解决。其实在与临床的交流沟通过程中，不仅增进了对彼此之间工作的了解、理解，还可使双方取长补短，共同进步。进修人员回到原单位开展工作，必定要与临床医生交流沟通，只有有效的沟通才能解决问题，顺利开展工作。培训基地将工作中经常会遇到的涉及临床的一些问题或需要与临床沟通的一些特殊情况总结成课件，将经验集中教授给进修生。此外，在平时带教的过程中，如遇到需要与临床交流沟通的问题，都要求进修生现场学习，或者在老师的指导下让其亲自与临床沟通，以充分锻炼进修生的临床沟通能力。

通过以上几种措施的综合运用，临床教学取得了良好效果。但是，宫颈脱落细胞学是理论和实践紧密结合的一门学科［11］，不仅专业性非常强，同时还具有很强的主观性，而该专业的学习书籍又非常少，到目前为止还没有一套专业的教材，因此，教学难度非常大。要想让进修生在有限的时间内学好该专业，作为该门课的带教教师，应根据学科特点和教学实际不断探索，逐步摸索出一套行之有效的带教方法，在当今细胞病理医生严重缺乏的严峻形式下，努力为国家培养高素质的宫颈脱落细胞学人才。

6　参考文献

1苗小艳，贾莉.多媒体教学在临床检验脱落细胞实验教学中的应用.山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12：1045－1046.

2Wang X，Wang HK，Li Y，et al.microRNAs are biomarkers of oncogenic human papillomavirus infections.Proc Natl Acad Sci USA，2014，111：4262－4267.

3Muna A Z，Shaikha A M，Thekra AS，et al.Age specific cytological abnormalities in women screened for cervical cancer in the emirate ofabu dhabi.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16：6375－6379.

4Khanna SB.Cervical Cancer Vaccine.Journal of Pediatric&Adolescent Gynecology，2006，19：423-424.

5Bourgioti C，Chatoupis K，Rodolakis A，et al.Incremental prognostic value of MRI in the staging of early cervical cancer：a prospective study and review of the literature.Clinical Imaging，2016，40：72－78.

6Laiwejpithaya S，Benjapibal M，Laiwejpithaya S，et al.Performance and cost analysis of Siriraj liquid－based cytology：a direct－to－vial study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，147：201－205.

7付兴国.基层医院病理科的现状与发展思路.世界最新医学信息文摘：电子版，2014：189－189.

8Nayar R，DC Wilbur.The Bethesda System for reporting cervical cytology：definitions，criteria，and explanatory notes.New York：Springer，2015.

9谭苹.多人共览系统在病原学实验教学中的应用.中国医学教育技术，2011，25：296－298.

10李春梅，王冰，赵薇，等.数码显微互动系统在形态学实验教学中的实践.山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12：173－175.

11石慧娟，陈文芳，王连唐.宫颈脱落细胞学见习课的教学设计初探.逻辑学研究，2007，27：120－122.

（本文编辑：李霦）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.015

收稿日期：（2016－03－18）

基金项目：河南省医学教育研究课题（wjlx2015076）

作者单位：450052郑州市，郑州大学第三附属医院检验科

通讯作者：智艳芳，E－mail：zhiyanfang1980＠126.com