全髋关节置换治疗股骨颈骨折内固定失败的临床研究

郑季南 洪庆南 方钧 王森林 李达

全髋关节置换治疗股骨颈骨折内固定失败的临床研究

郑季南 洪庆南 方钧 王森林 李达

目的探讨应用全髋关节置换术（Total hip arthroplasty,THA）治疗股骨颈骨折内固定失败后疗效。方法回顾性分析自2007年1月～2012年12月应用THA治疗股骨颈骨折内固定失败22例，男17例，女5例，年龄25～60岁，平均（48±7.0）岁。内固定失败表现：螺钉取出后股骨头坏死10例，股骨头坏死并螺钉松动、断裂7例，术后骨折不愈合3例，骨折不愈合并股骨头坏死2例。内固定术后至行THA时间10个月～9年，平均32.5个月。患者均采用生物型固定假体，其中18例选择近端固定的股骨假体柄，4例选择髓腔匹配的假体柄。采用Harris评分比较患者术前及随访时的患髋功能。结果 本组随访24～60个月，平均32.2个月。术前髋关节功能Harris评分28～50分，平均（35±4.0）分。术后末次随访评分为84～97分，平均（89±5.0）分，其中优12例，良9例，中1例，差0例，优良率为95.4%。术后髋关节功能评分较术前明显提高，差异有统计学意义（＜0.05）。结论股骨颈骨折内固定失败后行THA能有效改善髋关节功能，提高患者的生活质量，是一种有效的挽救性手术。

全髋关节置换术；股骨颈骨折；内固定器；治疗失败

股骨颈骨折是临床常见骨折，老年人骨折后行一期髋关节置换的效果已为临床医生肯定。而青壮年股骨颈骨折，闭合复位空心钉内固定依然是首选治疗方式[1-3]，但由于骨折常由较大暴力引起，股骨头的血供遭受破坏，加上术时复位、内固定技术等，仍然会出现空心钉内固定失败的并发症[4]。有报道术后发生缺血性坏死占17.2%～47.2%，骨不连占18.9%[5,6]。如果不采取积极治疗措施容易导致髋部疼痛、畸形和活动受限，影响患者的生活质量。随着全髋关节置换（THA）日益发展，已为股骨颈骨折内固定治疗失败提供一种有效的补救措施[7]。我科从2007年1月～2012年12月应用THA治疗的股骨颈骨折内固定失败患者22例，获得满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男17例，女5例；年龄25～60岁，平均（48±7.0）岁。内固定术后至行THA时间10个月～9年，平均32.5个月。内固定失败表现：螺钉取出后股骨头坏死10例，股骨头坏死并螺钉松动、断裂7例，术后骨折不愈合3例，骨折不愈合并股骨头坏死2例。

1.2 术前准备

所有患者术前均有髋关节疼痛、肢体短缩畸形、行走不能等，没有内科并存疾病，术前主要测量患肢短缩程度和评估局部软组织条件，查血沉、CRP，血管超声检查，判断有无深静脉血栓形成，摄标准骨盆X线片、患侧股骨全长片及髋关节CT扫描三维重建，评估局部骨质条件及骨缺损情况，选择合适假体。术前半小时静滴一次抗生素。

1.3 手术方法

所有手术均由同一组医师完成。采用全麻或腰硬联合麻醉，作后外侧切口入路。螺钉未取的病人先在原切口处切开取出，钉道周围的软组织送病理检查和细菌培养，清理周围的炎性和瘢痕组织。延长切口显露，切断外旋肌群显露髋关节，将股骨头脱位后在股骨矩1～1.5cm锯断股骨颈，取出股骨头，切除增生关节囊及疤痕组织，清理髋臼周围骨痂显露髋臼，根据髋臼情况进行磨锉。所有患者均使用生物型固定假体，将臼杯置于外展35～45°、前倾15～20°，显露股骨颈截骨面扩髓，髓腔准备完毕后置入股骨柄试模及头颈试模并复位髋关节，检查关节活动度、稳定性及肢体长度，并根据术前测量短缩长度及术中松紧度调整颈长。调整满意后取出试模，安装假体，选择近端固定股骨柄17例，髓腔匹配柄5例。稀碘伏、生理盐水冲洗，缝合短外旋肌群，放置引流管后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后将患髋置于外展中立位，术后24小时内静滴二次抗生素预防感染，常规予利筏沙班或低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。术后48小时内拔除引流管，术后即刻开始主动屈伸踝关节、伸膝锻炼，术后除1例4周后助行器辅助下行走，其余在术后7天开始行走。

1.5 疗效评定和统计学方法

随访采用髋关节功能 Harris评分评定疗效。数据采用SPSS 16.0统计学软件处理，手术前后Harris评分采用 检验分析，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组随访24～60个月，平均32.2个月。所有患者术后切口均一期愈合。1例术中安放股骨柄假体时发生远端劈裂，即行股骨钢丝捆扎固定。无感染并发症发生，术后3天复查X线片了解假体情况，此后定期摄片复查。术前髋关节功能Harris评分，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，得分为28～50分，平均（35±4.0）分。术后末次随访评分为84～97分，平均（89±5.0）分，其中优12例，良9例，中1例，差0例，优良率为95.4%。术后评分较术前明显提高，差异有统计学意义（＜0.05）。

3 讨论

青壮年股骨颈骨折内固定治疗已是临床上常用的治疗方法，疗效肯定。但文献报道，股骨颈骨折采取内固定，术后失败率为33%，再手术率为46.6%[8]，其原因主要是骨折不愈合和股骨头缺血坏死。导致术后并发症的因素有多方面，主要是骨折移位引起股骨头血供破坏、术时骨折复位不良等[6]。股骨头的血供主要受股骨颈基底动脉供应，股骨头圆韧带及骨髓内供血极少，一旦骨折，股骨头的血供就会受到影响。骨折移位越明显，血供破坏越严重，血供修复困难。因此即使进行了骨折解剖复位和牢固内固定，仍不能避免股骨头缺血性坏死的发生。另外，骨折愈合后也可能会由于伤后已出现股骨头缺血性坏死，逐渐加重关节面塌陷，而导致骨关节炎。患髋疼痛、肢体短缩极大影响其功能及生活质量。因此，内固定失败后为达到患者能早期恢复髋关节功能，临床上对内固定失败后的患者多采用髋关节置换治疗[5,6]，对一些术后骨不连、早期头坏死患者也可采用不同方法进行保头治疗。本组因术后股骨头坏死行关节置换手术病例，多属股骨头坏死 FicatⅢ、Ⅳ期，主要是青壮年患者，生活要求高，要求手术迫切。复习 X片以前骨折属 GardenⅢ型10例、Ⅳ型12例，骨折移位明显，术后容易失败，有的中空钉固定后骨折仍对位欠理想，有的螺钉在股骨头内位置不合理，达不到加压固定目的；有的病人是术后骨折尚未愈合过早负重行走，螺钉在股骨头内松动退出或切割股骨头、疲劳断裂；另外有的是内固定取出后逐渐出现头坏死。由于患者心理因素和经济原因，从发生股骨头坏死至行二期关节置换时间各不相同，只有髋部疼痛严重、不能行走才来就诊。因此术前的Harris评分均较低，平均（35±4.0）分。而施行髋关节置换后患者Harris评分平均提高到（89±5.0）分，优良率达 95.4%。因此，对于股骨颈骨折内固定失败的患者行THA，能够有效解除疼痛，重建髋关节功能，明显提高患者的生活质量。

股骨颈骨折内固定失败后行THA术同初次关节置换术相似，但难度较初次THA大，主要是因为局部有手术史和存在内固定物，部分还断钉，肢体缩短，骨缺损，骨折处的骨痂等。使得术中需要扩大创口取出内固定物，切除骨痂、瘢痕组织，松解挛缩的软组织，本组有1例螺钉脱出长期磨擦刺激，局部形成滑囊炎，取出螺钉后，对钉道及周围彻底清除清洗后才暴露关节。因此手术时间明显延长，出血多，同时长期废用导致局部骨质疏松，髋臼磨损造成髋臼侧骨缺损，在准备髋臼和股骨髓腔时容易发生医源性骨折，文献报道挽救性THA术后并发症发生率在11.8%，主要是假体周围骨折和脱位[7]。为了使假体得到即刻稳定性，术中应按正确位置安放假体，必要时髋臼要植骨加盖，选择大直径球头，外旋肌群要缝合重建。本组有1例术中股骨柄远端劈裂，即作另一切口用三道钢丝捆扎固定，透视见骨折对位好，假体稳定，有1例年轻患者，髋臼外上方被裸露钉磨缺损，术时考虑臼杯覆盖不足，将取下的头颈修整后用2枚松钉固定，术后复查愈合良好。由于术中广泛暴露，操作时间延长、术中、术后出血显著增加，预防置换后感染也相当重要。术前红细胞沉降率和 C-反应蛋白要在正常水平，围手术期使用抗菌素，术中对原钉道要彻底清创、冲洗。术中要仔细止血，有效引流，考虑到隐性出血，术后输血和营养支持也有利病情恢复。因本组病例数较少，术后未出现其他并发症。

THA现大多采用生物型固定假体。股骨颈骨折内固定失败的患者行THA髋臼假体选用生物型固定能够也取得满意的效果[9]。股骨颈骨折病人髋臼骨量相对一般髋关节疾病的病人要好，髋臼包容好，骨长入快。本组病例全部选用生物型固定假体，臼杯以螺钉加强固定，术后随访均满意。但是对于股骨侧假体的选择仍存争议。有人认为年龄偏大，病史较长，术前股骨近端骨质疏松，选用骨水泥的股骨假体柄较安全。也有人为了预防感染采用带抗生素骨水泥股骨假体。本组患者采用非骨水泥假体股骨柄，是考虑到空心螺钉固定取出后仅在粗隆部皮质留有空腔，股骨近端皮质骨、松质骨完好，青壮年骨质条件能为非骨水泥柄提供稳定，也便于以后翻修，本组有近端固定的，也有髓腔解剖匹配，术后都能获得了满意的疗效。对于术前存在肢体短缩的患者，要做到双下肢平衡术时要按标准截骨、再根据髋臼磨锉深度、短缩长短，调整假体颈长度，必要时行软组织松解，而术中X线透视则是必需的。术者体会青壮年病人要力求双下肢等长，病人可接受的不均衡一般相差在10mm以内，差异部分术后可垫高鞋垫调整纠正，增加患者满意度[10]，只要髋关节功能重建，疼痛解除，仍然能取得良好效果。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.20

swgk2015-06-00123

郑季南（1964-）男，本科，主任医师。研究方向：骨外科。

2015-06-20)

解放军第180医院骨科，福建泉州362000