达芬奇机器人辅助肺叶切除术的护理配合

沈 瑜，韩瑶华，庄利红，杨 蒨

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）



达芬奇机器人辅助肺叶切除术的护理配合

沈 瑜，韩瑶华，庄利红，杨 蒨

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）

关键词：肺叶切除；达芬奇机器人；护理配合

达芬奇机器人手术系统是机器人技术、计算机技术、数字图像处理技术、微电机系统、传感器技术、生物制造与临床技术相结合的新兴多学科交叉技术，是第一个用于胸外科手术的机器人系统［1］。该技术具有精准度高，创伤小，术后疼痛轻，恢复快和伤口美观的优点，在临床的应用带给手术室护理工作一种新的手术护理配合模式［2］。我院于2014年1—12月采用达芬奇机器人实施肺叶切除术共42例，现将护理配合报道如下。

1　对象与方法

1.1对象 2014年1—12月上海交通大学附属胸科医院应用达芬奇机器人系统行肺叶切除术42例，男15例，女27例，年龄33～69岁。患者体检或因其他疾病X线摄片发现肺部阴影，呈分叶状，密度不均，怀疑恶性肿瘤。入院后均完善各项术前检查，气管镜检查均阴性，肺功能指标正常，心电图正常，腹部B超、头颅MRI和全身骨扫描检查，都未发现局部淋巴结和远处淋巴结的转移，各项功能能耐受手术。术前呼吸道准备完善，能有效进行呼吸功能锻炼。患者均无既往胸部手术史，无恶性肿瘤病史，排除转移，无手术禁忌证。行单肺叶切除40例（右上叶切除19例，右中叶切除2例，右下叶切除8例，左上叶切除4例，左下叶切除7例），单肺叶局部病灶切2例（左下叶楔切1例，占肺叶的1/4，右下叶楔切1例，占肺叶的1/3）。

1.2手术方法 采用静脉+复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气，右侧置颈内静脉导管。患者健侧90°卧位，健侧手臂微屈，患侧手臂向前上方伸展，充分暴露胸部，将手术床的腰桥抬高，稍高于臀部，呈折刀位（腰部以下向下约30°），为机械手臂和器械活动提供更大的操作空间。在术侧腋中线做12 mm切口，作为机器人观察孔，在镜头引导及显示屏的监视下分别做2个机械手臂的操作孔，另外在操作孔附近做一个辅助孔，置入保护套，便于吸引器和手术器械的使用。在手术医师的指引下，推入自检完成的患者平车，从患者的头侧缓慢推入到指定位置，并完成镜头臂和2个机械臂的装配（1号臂电凝钩，2号臂Cadiere抓钳）。手术控制台主刀医师，探查胸腔无粘连，肺叶萎陷满意后，找到病灶后，精细解剖肺门结构，用EC45A安全处理肺血管和支气管等结构，施行叶切，系统性纵隔淋巴结清扫。外科医师控制台主刀医师完成仔细止血后，确认胸腔内无出血，台上助手用无菌注射水冲洗胸腔，麻醉师鼓肺，确认支气管残端、肺粗糙面无漏气。移除患者平车，台上助手放置胸腔引流管1根，检查关闭各操作孔，手术结束。

2　结果

达芬奇机器人辅助肺叶切除术患者42例，手术时间62～225 min，出血量70～300 mL，术中无输血，术中心率维持在60～100次/ min，血压维持在90～140/ 60～90 mmHg，无1例中转开胸，其中2例患者先实施机器人楔形切除，等待冰冻结果确诊恶性肿瘤后再行机器人肺叶切。患者术后均在麻醉复苏室苏醒，待患者清醒后，各项指标合格（血气指标正常，肌张力恢复，保护性反射存在），生命体征稳定后，安返监护室（病房）。患者术后平均住院时间（5±2.5）d；胸管留置时间平均（4.0±1.9）d；术后24 h胸引量平均（200.4±187.7）mL；术后疼痛相对轻、无感染、伤口美观，均痊愈顺利出院。

3　护理配合

3.1术前访视

3.1.1心理护理 达芬奇机器人手术是一项新兴的微创手术方式。患者对手术缺乏了解，对手术出现顾虑和担忧，而患者的情绪和心理对患者术后的康复和治疗有着非常重要的作用。与患者交流，了解患者内心的想法，评估患者的生理和心理状态，耐心细致地向患者与家属介绍达芬奇手术机器人系统的特点、安全性，介绍手术当日的流程与手术过程中需要配合的地方。在沟通过程中及时解答患者内心的疑问，消除患者的紧张情绪，让患者有心理准备为顺利进行手术做好准备，从而增强患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心状态接受手术［3-4］。

3.1.2患者准备 术前1 d由手术室护士入病房，了解患者的既往史、现病史和各项常规检查指标。告知患者术前晚禁食、禁饮的重要性。有吸烟史的患者要了解戒烟时间，做好呼吸道准备。告知患者呼吸功能锻炼的重要性，术前要学会缩唇呼吸、腹式呼吸、全身放松训练和深吸气训练，术后学会有效咳嗽咳痰，在病情允许的情况下早期下床活动，吹气球训练，练习深慢呼吸，促进肺叶扩张。

3.2术前准备

3.2.1巡回护士的准备

3.2.1.1机器人系统准备 术前1 d由经过专业培训的手术室护士，测试手术机器人的3个组成部分：外科医师控制台、患者平车和摄像系统平车的工作性能，确保其处于良好的备用状态［5］。根据手术的需要，调整患者平车的位置；同时按照手术医师的习惯，准备达芬奇机器人手术的专用手术器械。如遇特殊情况及故障无法排除时，及时与护士长联系，由护士长与机器人技术部门沟通，并通知手术组医师。手术当日，巡回护士再次连接红、绿、蓝3条光缆线，单极电凝和双极电凝脚踏控制连接线和电源线，确保连接紧密无误后，按‘POWER’键开机，根据屏幕提示信息，按‘HOME’键做HOME，开机测试全部通过后，通知接手术患者。

3.2.1.2用物准备 肺器械、一次性敷料包、脸盆、腔镜常用手术器械、达芬奇专用手术器械（Cadiere抓钳、电凝钩、超声刀、持针器和HAMOLOCK钳）、碘伏等。3.2.2 器械护士的准备 器械护士提前30 min洗手上手术台，除了清点常规的手术敷料、手术器械和缝针以外，还需要依次完成机器人器械臂、镜头臂和器械臂无菌保护罩的覆盖。器械护士在巡回护士的配合下，完成30°内窥镜的白平衡、焦距及该系统特配的内窥镜校准，确保内窥镜校准器与目标图像完美吻合，从而为手术的安全顺利进行提供保证。

3.3术中配合

3.3.1器械护士的配合 外科医师常规手术区域的消毒后，切口处覆盖手术薄膜，完成后外切口外科手术铺巾后，并覆盖一次性无菌手术肋单。手术开始前，将手术所需仪器的各项连接线尾端交于巡回护士，另一端在手术台上做好妥善固定。协助手术医生分别做一个辅助孔及直径12mm的观察孔，在辅助孔内置入保护套，便于手术器械及吸引器的出入。在观察孔内置入一次性穿刺器，接CO2气体入胸腔，压力在8 mmHg （0.133 kPa）水平，保持在6～8 L/ min，使肺叶塌陷［6］。在观察孔置入内窥镜，观察患者胸腔有无粘连，积液等。在内窥镜引导下分别将1号臂及2号臂的穿刺器置入，并完成达芬奇机器人患者平车与患者切口上穿刺器的连接及所属器械的安装（1号臂电凝钩，2号臂Cadiere抓钳）。在手术过程中，器械护士要熟悉手术步骤，密切观察显示器上显示的手术进程，及时做好手术器械的清洁、更换和安装，同时做好台上医生的手术配合工作。器械护士要时刻关注显示屏上和各器械臂上的颜色信号，出现问题及时解决。遇内窥镜镜头模糊时，将镜头浸入80°左右的热水中浸泡或碘伏擦拭，并用干纱布擦净，保证视野清晰，便于操作，以便缩短手术时间。

3.3.2巡回护士的配合 手术开始后，巡回护士根据医师需要调节气腹机的压力及流量，并做好各项仪器的连接及调试。巡回护士在手术医师完成切口选择及穿刺器置入后，根据医师的指引和导航，从患者头侧方向推患者平车至合适的指定位置。由手术医师完成患者平车的连接后，巡回护士做好机器人手术登记表上的相关登记。在手术过程中，需观察房间内仪器的使用情况，尤其是气腹机的压力与流量的数值，胸腔正压对患者心功能有影响，密切观察患者的心率、血压和氧饱和度，必要时中途停气腹机，患者生命体征平稳继续手术，为患者准备好抢救物品和设备。达芬奇辅助左上叶切因其解剖结构的原因，手术分离血管较困难，手术前准备用物需更充分。若遇紧急状况时，可以保证及时供应。

3.4术后处置 手术完毕后，器械护士协助医师完成引流管的放置及切口的关闭。器械护士与巡回护士共同做好常规器械、敷料及达芬奇机器人特殊器械的清点；巡回护士做好机器人手术患者登记表、手术器械型号、使用次数及登记。手术结束后，巡回护士将红、绿、蓝3条光缆线分别拆开，用软布擦净3条电缆线及电凝连接线的外部，保持光缆线整洁干净无扭曲。内窥镜头端在酶中浸泡，用流动水冲净擦干备用。机器人手术专用器械头端用软刷轻轻刷洗器械外部，用高压水枪和针筒交替冲洗主冲洗端口、第2冲洗端口、第3冲洗端口，每次至少20 s，冲洗至流出清澈的水为止。重复刷洗器械外部、顶部及腕部。流动水漂洗器械外部、顶部、腕部及轴进入壳体的地方。将端头向上握持器械，清空全部水分，并使用不起毛的布擦干器械外部，用高压气枪将孔隙内的水分吹干，并使用中性pH的器械润滑剂润滑端头和腕部。最后，手术人专用器械用等离子灭菌系统灭菌备用。

4　小结

达芬奇外科手术机器人是多学科医疗模式的整合［7］。对于医师而言，达芬奇机器人的三维视野，成比例的缩放，灵活的机械手臂，仿真手术器械所拥有的7个自由度，可以滤过人手生理颤动［8-11］；更胜过真人手腕的灵活性，使得微创手术适应证的扩大具备了可行条件，使得越来越多的外科医师敢于挑战更复杂、难度更高的肿瘤外科微创手术［12］。对于患者来说，达芬奇机器人辅助肺叶切除术是一项新技术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快和手术淋巴结清扫更安全、更彻底的优点［13］。但是耗材价格昂贵，患者目前还不够深入了解机器人手术的优势，在术前访视时，手术室护士用图片、小视频，告知患者新技术的优势，内容主要包括机器人系统的组成，与常规手术切口及肋间疼痛的区别，以及医师用手精确远程操控机器人手臂做手术的精彩瞬间，从而解除患者内心的困惑和疑虑，取得患者的认同，坦然地接受手术。对于手术室护士来说，改变了传统的思维方式，改变了常规的手术护理配合模式，更多地强调与麻醉师和手术医生的沟通，术前需做好设备的定位、安装和调试，在整个手术配合过程中，要时刻关注机器人手臂所出现的信号灯提示及屏幕显示的英文提示，及时发现，妥善解决。术后72 h内巡回护士做好术后随访，观察患者切口的渗出情况及皮肤完整情况，询问患者双手手臂及手术切口有无不适，对特别情况做好详细记录，定期组织达芬奇小组成员交流总结，这样可以为今后的术前安置体位及术中保护提供指导，也可以减轻患者术后肢体的不适。我们力求做到在服务患者的过程中既要保证患者的安全舒适，也要不断体现手术室护士护理的作用和价值。

参考文献：

［1］Melfi FM，Menconi GF，Mariani AM，et al.Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery［J］.Eur J Cardiothrac Surg，2002，21（5）：864-868.

［2］程勤，张玲琳，王家玲，等.470例达芬奇机器人手术护理配合关键点探讨［J］.局解手术学杂志，2013，22（5）：546-547.

［3］卫冰，张建国，郑燕芳，等.心理护理在达芬奇机器人手术患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，28（增刊）：201.

［4］孙小花.舒适护理在手术室护理中的应用［J］.临床信息，2014，（12）：377-378.

［5］王春灵.达芬奇手术机器人系统手术的护理配合［J］.中国临床医学，2013，20（1）：87-88.

［6］林皓，黄佳，谭强，等.机器人辅助胸腔镜左肺下叶切除两例［J/ CD］.中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（4）：28-31.

［7］赵玉，冯璐，张玉.达芬奇手术机器人辅助下胸腺切除术的护理配合［J］.中国美容医学，2011，20（综合刊2）：250-251.

［8］金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用［J］.中国医疗器械杂志，2014，38（1）：47-49.

［9］Palep JH.Robotic assisted minimally invasive surgery［J］.J Min Access Surg，2009，5（1）：1-7.

［10］Limmer KK，Kernstine KH.Minimally invasive and robotic-assisted thymus resection［J］.Thorac Surg Clin，2011，21（1）：69-83.

［11］Rucket JC，Swierzy M，Ismail M.Comparison of robotic and nonrobotic thoracoscopic thymectomy：A cohort study［J］.J Thorac Cardionvasc Surgery，2011，141（3）：673-677.

［12］Augustin F，Bodner J，Wykypiel H，et a1.Initial experience with robotic lung lobectomy：report of two different approaches［J］.Surg Endosc，2011，25（1）：108-113.

［13］易俊，董国华，许飚，等.达芬奇-S外科手术辅助系统在普胸外科的应用［J］.医学研究生学报，2011，24（7）：696-699.

通信作者：韩瑶华（1970—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

作者简介：沈 瑜（1982—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-01-24

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）01-0040-04