肿瘤患者口服化疗药服药依从性的研究进展

杨思雨，陆箴琦

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

·综 述·

肿瘤患者口服化疗药服药依从性的研究进展

杨思雨，陆箴琦

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

肿瘤；口服化疗药；服药依从性

化学治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，尽管传统的化疗药物多为静脉给药，口服化疗药物的应用也已有了几十年的时间。口服化疗药物的种类包括细胞毒性药物、细胞表面受体或其他蛋白质的小分子抑制剂以及其他针对肿瘤微环境的靶向药物［1］。最早应用于临床的口服化疗药有苯丁酸氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤。随着卡培他滨1998年于美国上市，口服抗肿瘤药物的数量出现了爆发式增长，例如替吉奥、优福定等氟尿嘧啶类药物，以及伊马替尼、吉非替尼、拉帕替尼类的分子靶向药物等，这些药物被广泛应用于乳腺、消化道、血液系统等多种恶性肿瘤的治疗中。专家预测，未来抗肿瘤药物中将有四分之一为口服途径给药［1］。与传统的静脉化疗相比，口服化疗给药更加便捷，避免了化疗药物对静脉的损伤，满足了患者在家中治疗的需求，提高了患者的生活质量。有研究显示，在治疗效果相同的情况下，大部分患者更愿意选用口服化疗药［2］。在居家化疗的模式下，因患者无法在医护人员的监督与指导下服药，使口服化疗药的服药依从性成为了医护人员新的关注重点［3］。良好的服药依从性是达到治疗目标的重要因素，不遵医行为可能导致最终治疗的失败，进而增加患者入院率，严重消耗医疗资源［4-5］。

1 依从性的概念

依从性的概念最早于1976年由Sackett引入医学领域，并撰写了专著《遵从医疗方案》。随后Sackett与Haynes于1978年对该书进行了修订和补充，并更名为《健康服务中的依从性》（compliance in health care），将依从性定义为人们的行为（服药、饮食或改变生活方式）与医嘱的一致程度［6］。目前对于服药依从性比较公认的定义为：患者服药时间、剂量、频率与医嘱的一致性［7］。

2 肿瘤患者服药依从性的影响因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 人口学因素 患者的社会人口学特性可对其服药依从性产生影响。Zahrina等［8］对马来西亚113例单纯口服卡培他滨化疗的患者进行调查发现，与非马来族患者相比，马来族患者的依从性更好，Zahrina认为，这可能是由于非马来族的患者存在较大的沟通障碍，无法获得清晰及足够的信息所致。该研究还发现，女性患者的依从性好于男性，且认为性别对服药依从性的影响可能取决于不同的社会环境。但该研究与一些研究得出的结论并不一致。另外，对于年龄是否影响患者的服药依从性，各个研究结果之间也存在差异。一些研究发现，年轻的癌症患者较容易发生依从性不良［8-10］。Hershman等［11］认为，这可能与年轻的癌症患者面临更多医学、心理、经济方面的挑战有关。但Barthelemy等［12］的研究显示，依从性较好的患者与依从性较差的患者之间年龄并无明显差异。

2.1.2 经济学因素 Lebovits等［13］对51例口服化疗药的乳腺癌患者进行了6个月的随访，发现社会经济地位低的患者更容易发生依从性不良，并认为这可能是由于经济状况差的患者应对资源不足所致。Streeter等［14］的研究也得出了相同的结论，发现年收入低于40 000美元的患者中11%的人放弃了服药，年收入为40 000～75 000美元的患者中放弃服药患者的比例为10%，而在年收入高于75 000美元的患者中这一比例仅为9%，其差异具有统计学意义。另外，该研究还发现，患者所花费的医疗费用也对服药依从性有着显著影响，住院费用超过250美元的患者依从性不良的发生率明显更高。

2.1.3 社会支持 社会支持是指人与人之间的亲密联系，这种联系在个体面临困难与威胁时，能为其提供精神上和物质上的帮助，是心理压力与心理障碍的中介因素之一［15］。社会支持的来源包括家庭成员以及患者自身的社会关系网络，良好的家庭关系和社会关系会提高患者的社会支持，从而提高患者长期服药的依从性［16］。Larizza等［10］对口服伊马替尼的门诊白血病患者进行调查发现，良好的社会支持与患者的服药依从性之间存在正相关关系。

2.1.4 精神心理因素

2.1.4.1 认知功能下降 化疗引起的认知功能损害是一种已被证实的临床综合征，这种认知功能受损也被称为“化疗脑”，可引起患者执行功能、口头表达能力、记忆力等轻到中度的下降［17］。Al-Hajje等［18］的研究发现，记忆力下降是患者服药依从性下降的主要原因之一。Larizza等［10］对口服伊马替尼的门诊白血病患者进行调查发现，忘记服药是影响患者服药依从性的因素之一。Barthelemy等［12］认为，在口服化疗开始时应该对患者的认知能力进行评估，尤其是老年患者。

2.1.4.2 焦虑及抑郁 服药依从性还受患者情绪的影响。多项研究表明，焦虑及抑郁的情绪是依从性不良的预测因素［18-20］。Lebovits等［13］对51例口服环磷酰胺及强的松的乳腺癌患者进行为期6个月的随访发现，随着患者焦虑程度的增加以及心理症状的出现，其服药依从性有所降低。Skinger等［9］的研究也证明，抑郁水平较高的乳腺癌患者服药不依从的发生率更高。

2.1.4.3 对药物的信念 社会认知理论和自我调节理论都认为，人们的信念影响着其对信息及经验的理解，从而影响行为［21］。Horne等［22］将患者对自己所服药物的信念分为两个方面，即患者对所服药物必要性的认知和对药物的顾虑。对必要性的认知越强烈，依从性越好，反之对药物强烈的顾虑预示着依从性不良［23］。Saratsiotou等［24］对希腊99例口服化疗药患者进行调查认为，药物无作用是无意识性不依从发生的最主要影响因素，那些认为治疗有效的患者中只有16.7%发生不依从，相反那些认为服药无用的患者中发生不依从的比例为62.5%。

2.2 治疗相关因素

2.2.1 治疗方案 研究发现，服药方案越复杂患者依从性越低，当每日服药2次时，平均依从性只有不到70%，当每日服药次数超过2次时，依从性甚至更低［25］。Lee等［26］的研究发现，当口服化疗药的患者服药频率超过每天3次时，患者的依从性平均下降10%。另外，治疗时间的长短也会对患者的依从性造成影响。Marques等［27］对61例口服抗肿瘤药物的患者进行访谈发现，治疗时间较长的患者中有更多人认为坚持服药的方案很困难。Hershman等［11］发现，药物填充频率也会影响患者的服药依从性。由于影响了便捷性，需要频繁再填充的药物可能依从性较低。

2.2.2 院外治疗及缺少随访 大多数口服化疗药患者在家中服药，缺少医护人员的监督与指导，患者可能因为不了解服药方法以至于发生服药错误，且错服、漏服后无法妥善处理，患者甚至会根据自己对药物的理解自己调整用药［28］。多项调查表明，现有的医疗服务并未提供足够的随访及依从性的支持服务。Weingart等［29］对美国54所癌症中心口服化疗药给药情况进行调查后发现，很少有医院采取措施保证患者治疗的依从性。Bourmaud等［30］对法国112所医院调查发现，只有54%的医院在患者开始服药时提供了健康教育资料。

2.2.3 药物不良反应 不良反应也是影响口服化疗药依从性的重要因素。与传统的静脉化疗相比，虽然口服化疗药的不良反应明显降低，但消化道反应、皮肤黏膜反应、疲乏等仍影响着患者的生活质量［31］。de Figueiredo等［32］对口服卡培他滨化疗的大肠癌及乳腺癌患者进行了8～12周的随访，结果发现患者的依从性与呼吸困难的严重程度之间存在相关关系。同样是对口服卡培他滨化疗患者进行的调查，Zahrina等［8］的研究发现，患者的恶心呕吐以及其他一些不良反应的程度均与服药依从性呈负相关关系，不良反应常常导致患者无法坚持服药。

2.3 医患沟通 研究表明，医患沟通也是影响服药依从性的因素之一。Okuno等［33］的研究发现，那些与医师关系紧张的患者更容易发生有意不遵守医嘱服药的情况，医患之间的沟通交流是服药依从性的强预测因子，良好的医患关系可以减少患者对药物的顾虑，减少有意识的不依从现象，从而提高服药依从性。Zahrina等［8］的研究也证明，患者对医疗服务的满意度与服药依从性呈正相关关系，许多肿瘤患者认为获得的药物信息不足或曾接受到相互矛盾的药物信息。Saratsiotou等［24］认为，加强医患之间的沟通可以提高肿瘤患者的服药依从性。

3 服药依从性的测量工具

3.1 客观测量法 ①药物浓度法：是通过检测药物在患者血液或尿液中的浓度来判定患者的服药依从性，但药物在血或尿中的浓度会受到人体自身代谢的影响，并且此方法花费比较大，因此十分少用。②药片计数法：是通过计算患者实际服用药物数量与应服药物数量的差异，来判断其是否发生漏服、多服等情况，该方法简便易行，但患者有可能自己将药片丢弃，从而高估实际的依从性［34］。③查询医疗记录：医疗记录是获取患者服药依从性信息的重要来源，研究者可从患者的取药记录了解患者是否购买药物，但该方法无法获取患者是否正确服药的准确信息［35］。④服药监控系统：服药监控系统（MEMS）是用以监测患者服药依从性的电子装置，其可记录药瓶打开的时间、日期，此方法虽然客观，但无法确保患者打开瓶盖后确实将药物服下［35］。

3.2 主观测量法 主观测量法有访谈法、日记法及问卷测量法等，一般采取患者自我报告的方式。常用的测量患者依从性的问卷有以下几种。

3.2.1 Morisky服药依从性问卷 Morisky服药依从性量表最初由Morisky等人于1986年编制，原量表MMAS-4包含4个条目，最初用于评价高血压患者的服药依从性［36-37］。Morisky等人于2008年在此基础上进行修订，形成了MMAS-8，新量表MMAS-8共包含8个条目，是一个单维度量表，Cronbach'α系数为0.83。答案以“是”和“否”为选项，“是”计0分，“否”计1分，得分越高说明依从性越好。该量表目前已被翻译为多种语言并应用在多种慢性病服药人群中，均被证实具有良好的信效度。

3.2.2 正确服药自我效能量表（self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS） 由Risser等人于2007年编制，该量表并不直接测量患者的服药依从性，而是通过评估患者服药的自我效能间接预测患者的服药依从性。该量表包含13个条目，分为两个维度，Cronbach'α系数为0.89，所有条目采用Likert 3级评分法，完全没有信心为1分，有点信心为2分，非常有信心为3分［38］。该量表简明易懂，对文化水平较低的测试者同样适用。

3.2.3 ASK-20量表（ASK-20 adherence barrier survey，ASK-20） 由Hahn等人于2008年开发，用于测试患者依从性不良的可控危险因素。该量表共包含20个条目，通过患者记忆力、医患关系、健康信念、不良反应、对疾病状态的认知等多个影响因素对服药依从性进行评估，每个条目采用Likert 5级评分法，分为十分同意、同意、中立、不同意、十分不同意，依次评分1～5分，得分越高说明依从性障碍越大。该量表具有良好的信效度，Cronbach'α系数为0.85，与患者自我报告的服药依从性关联良好，可用来评估慢性病患者遵医嘱服药存在的障碍，但目前尚未在肿瘤患者中得到应用［39］。

3.2.4 ASK-12量表（ASK-12 adherence barrier survey，ASK-12） 是Matza等人于2009年在ASK-20基础上开发的，是ASK-20的简化版。ASK-12量表根据因子载荷、Cronbach'α系数及每个条目的区分度，从ASK-20量表中去掉了8个条目，简化后的量表共有12个条目，包含3个维度，即依从行为、健康信念、不便/健忘。新量表具有良好的内部一致性，Cronbach'α系数为0.75，重测信度为0.79，与Morisky服药依从性问卷聚合度良好，被证明可有效评价患者服药依从性及存在的障碍［40］。

目前对服药依从性的测量没有统一的标准，各个方法都存在自身的缺陷，主观测量法与客观测量法相比，容易过高估计患者的服药依从性。另外，与日记法相比，访谈法、问卷法容易受记忆偏倚的影响［35］。虽然评估患者依从性的量表已较为成熟，但少有在口服化疗药物的肿瘤患者中进行信效度检测。并且依从性测量本身存在潜在的霍桑效应，即患者如果知道自己正在参与研究，可能下意识地更加注重自己的服药行为［35］。因此，应采用多种方法对依从性进行测量，以弥补不同方法存在的缺陷［41］。

4 提高口服化疗药依从性的干预措施

4.1 健康教育 做好服药时间、剂量、周期、不良反应、配伍禁忌以及错服、漏服后如何处理的健康宣教可显著减少患者错误服药的发生率［42］。对疾病与治疗相关知识的健康教育也是十分必要的，有研究表明，对自身疾病与治疗方案了解的患者依从性更好［43］。不同的患者存在不同的依从性障碍，服药手册与一般的指导并不能满足他们的信息需求。有学者指出，进行健康教育前利用工具或通过访谈对患者的认知功能、社会支持情况、服药方案的复杂性、不良反应的严重程度等做出全面的评估，根据患者现存的问题进行个体化的指导与帮助，能够更有针对性地减少阻碍依从性的因素［44］。

4.2 电话随访/家庭访视 及时且定期的随访不仅有利于建立良好的护患关系、增进护患间的相互信任和支持，而且能够提高患者的生活质量，降低入院率，节约医疗成本，避免了不依从情况的发生［45-46］。Bordonaro等［47］开展了一项名为“Active Home Care”的项目，对62例口服化疗药的患者进行每周一次的家庭访视，结果表明，结构化、积极地家庭访视能减轻药物不良反应，增强患者的身体机能，提高患者服药的依从性及对医疗服务的满意度。Craven等［48］对298例口服化疗药患者进行了护士主导的电话随访，研究表明，护士主导的电话随访可能减轻药物造成的胸痛、恶心呕吐、口腔炎、失眠等不良反应。

4.3 开设口服化疗药门诊 一些学者还通过开设口服化疗药门诊以提高患者用药的安全性与依从性。Khandelwal等［49］开展了一项口服化疗药管理项目，为口服化疗药的患者开设门诊，提供剂量监测、不良反应早期识别等服务，结果表明，口服化疗药门诊可有效提高患者用药的持续性、减少药物浪费，避免了因严重不良反应导致的入院。Wong等［50］通过口服化疗药门诊向患者提供用药指导、不良反应管理、医疗保险援助等帮助，减低了患者的不良反应、不依从现象，减少了药物间相互作用及用药错误。MacLeod等［51］通过为居家口服卡培他滨的大肠癌患者开设护士/药师主导的口服化疗药门诊，提高了患者满意度。相关研究结果表明，口服化疗药门诊的模式有一定推广和借鉴意义。4.4 服药提醒 由于患者记忆力差、认知受损、治疗方案复杂等原因造成的无意错服、漏服、多服药物，可通过服药提醒来避免。服药日记及日历通常有助于提醒及记录服药剂量及不良反应，Vioral等［42］根据口服化疗药的用药方法制作了患者服药日历，上面清楚标注了一个服药周期中的服药日与停药日，并且服药日中还包含当日的服药时间及次数，患者服药后可在日历中进行标注，以免发生错服、漏服、多服药物的情况。使用电子通讯设备发送提醒信息也是提醒患者服药的一种方式。Piette等［52］开发了一款强化学习系统，能够估算出患者可能存在的依从性障碍，有针对性地对患者进行短信提醒，将依从性提高了5%～14%。

5 小结

有些学者认为，癌症患者基于康复的良好愿望多数会自觉地遵医嘱服药，但事实上口服化疗药的依从性并没有想像中的理想［44］。Partridge等［53］对150例服用卡培他滨的早期乳腺癌患者进行了调查，发现6个疗程的平均服药依从性仅为78%。目前国内还鲜有对于口服化疗药依从性的研究。今后的研究可对口服化疗药依从性的有效测量方法、影响因素及干预方法进行探索和验证，使护理人员能够在基于本土化证据的基础上对服药依从性进行监测，进而识别依从性不良的高危人群并实施有效的干预措施，提高肿瘤患者口服化疗药的依从性，以进一步保证治疗效果、节约医疗资源，提高卫生保健服务的质量。

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1009-8399（2016）05-0059-06

2016-01-20

杨思雨（1991—），女，硕士在读，方向肿瘤专科护理。

陆箴琦（1972—），女，主任护师，硕士，主要从事肿瘤护理管理。