子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕部妊娠的临床体会

徐 静，桑艳萍（山东省寿光市妇幼保健院妇产科，山东　潍坊　262700）



子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕部妊娠的临床体会

徐 静，桑艳萍
（山东省寿光市妇幼保健院妇产科，山东潍坊262700）

【摘要】目的 观察子宫动脉栓塞术（UAE）治疗剖宫产后疤痕部位妊娠的近期和远期疗效，更好地应用于临床。方法 采用seldinger技术穿刺及子宫动脉导管插入双侧子宫动脉注入，明胶海绵颗粒栓塞剂治疗子宫动脉瘢痕部妊娠10例观察终止妊娠的风险及术后患者月经及身体恢复情况。结果 5例患者术后行人工流产顺利，流产时出血少，术后随访半年以上身体无不适，月经正常。结论 子宫动脉栓塞术解决了子宫瘢痕部妊娠流产时大出血，疗效好，无并发症，值得临床推广。

【关键词】子宫动脉栓塞术；治疗；子宫瘢痕部妊娠；流产顺利

近年来，随着人民生活水平的极大提高，巨大儿增多，难产几率增大，剖宫产率逐渐增高；加之避孕措施不得当，多次人流。子宫瘢痕部妊娠（CSP）的诊断逐渐出现。子宫瘢痕部妊娠指有剖宫产的妇女，再次妊娠时胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，属于异位妊娠的一种，为剖宫产的远期并发症，发病率低，但危险性大，如不能早期确诊、处理，将极大增加了妇科手术时的危险性。病因可能为剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵到达瘢痕时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床［1］。经阴道彩超检查是诊断CSP的主要手段，其图像为1.宫腔内无妊囊；2.宫颈管无妊囊；3.妊囊位于子宫下段前壁，可见原始心管搏动或仅见混合回声包块；4.妊囊与膀胱壁之间缺少正常肌层。一般3种发展方向：（1）妊囊向宫腔内生长；（2）妊囊在肌壁间生长；（3）妊囊向腹腔内生长。向宫腔内生长着，清宫术时出血量不多，一般清宫术后HCG很快下降，但妊囊在肌壁间或向腹腔内生长，清宫术时易发生大出血，可发生致命的大量出血危及患者生命［2］，现介绍我院成功诊治10例子宫瘢痕部妊娠的经验，供大家共勉。子宫瘢痕部妊娠临床表现为停经早期即出现少量阴道流血或反复多次阴道流血。测尿HCG阳性，彩超检查示“子宫前壁下端探及妊囊，周边血流信号丰富，妊囊可达子宫浆膜下，与膀胱无明显界限”。易误诊，不及时诊断，贸然终止妊娠，可致难以控制的大出血，甚至出现切除子宫、危及生命等严重并发症。在介入技术开展以前，终止子宫瘢痕部妊娠，手术者冒着很大的风险，手术前肌注MTX，手术时加大缩宫素用量，甚至用纱布压迫、填塞宫腔，大出血时子宫切除术是治疗子宫瘢痕部妊娠的最终手段。我院始终走在同级医院的前列，积极与国内外先进的业务技术接轨。自2009年以来采用双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕部妊娠5例，结果均获得成功，双侧子宫动脉栓塞术后使终止妊娠手术变得简单、安全［3］。手术顺利、可行，随访半年月经量及月经周期正常，腹部无不适，无远期并发症。现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2009年7月～2015年8月我院妇科收治子宫瘢痕部妊娠10例，年龄32～38岁，出血及诊断时间在停经40天～3个月。所有患者均有剖宫产史，术后再次妊娠或多次妊娠流产史，其中6例停经早期出现少量阴道流血或反复阴道流血入院就诊，4例停经后彩超检查，提示“子宫下段瘢痕部妊娠”。妇科检查：宫体增大如停经天数或宫体增大不明显。测尿HCG阳性。入院彩超检查：妊囊或包块位于子宫前壁下端，边界清，边缘达子宫浆膜下，周边有丰富的血流信号，与膀胱组织无间隙。宫腔镜下取少量组织，病理示少许胎盘绒毛。结合病史做出诊断。

1.2方法

1例因入院时出现大量流血，急诊行子宫次全切术，5例均经子宫动脉栓塞术后顺利终止妊娠。4例在经阴彩超下行子宫瘢痕部位穿刺注入氨甲蝶呤保守治疗。其中一例术后HCG下降不明显［4］，术后5天再次经阴行子宫瘢痕部位注入氨甲蝶呤50 mg，术后HCG平稳下降。4例保守治疗患者术后随访2月，患者无不适，HCG最长2月降至正常。

子宫动脉栓塞术手术方法：采用seldinger技术经右侧股动脉植入5F导管鞘使用猪尾导管先行常规髂总动脉造影了解双侧髂内动脉血供，使用子宫动脉导管选择插入双侧子宫动脉，避开子宫动脉卵巢支，使用350～560 μm的明胶海面颗粒栓塞剂与8万单位庆大霉素混合液，行双侧子宫动脉栓塞，造影复查栓塞良好无返流。术中给与地塞米松10 mg、异丙嗪50 mg肌肉注射，预防过敏。术中患者无明显不适，术毕拔管加压包扎。回病房观察、休息。

2　结 果

患者术后制动24 h，给予心电监护、导尿、吸氧，观察双下肢皮肤温度，体温、腹部胀痛等症状。患者术后除盆腔轻微胀痛外无其他不适，一般情况良好，24 h解除制动可活动，术后体温36.7～37.40℃，无静脉血栓、感染等并发症。3天后在彩超监视下清宫，手术顺利，出血量在5～10 mL，术后随访半年，月经量及月经周期正常，身体无不适。

3　讨 论

子宫瘢痕部妊娠发生率低，近年来随着剖宫产率的提升，加之反复多次流产，子宫内膜损伤，出现了子宫瘢痕部妊娠。此种妊娠风险高，危险大。停经早期出现反复流血或突然出现大量流血。终止妊娠时风险大，常因大出血危及患者生命，既往临床应用MTX杀胚治疗，也仅用于妊娠天数小、血HCG数值低的患者，对于妊娠天数大，妊囊血流丰富、HCG数值大于2000 IU/L的患者，效果差。对于子宫瘢痕部妊娠引起的出血，在我们基层医院应引起高度重视，确诊金标准为彩超“子宫前壁下端探及妊囊周边血流信号丰富，妊囊可达子宫浆膜下，与膀胱无明显界限”。目前为止，治疗子宫瘢痕部妊娠最先进的技术为双侧子宫动脉栓塞术。选择子宫动脉栓塞术可以准确阻断妊囊部大血管供应，清宫术时安全、放心，具有手术时间短、创伤小、回复快、终止妊娠时安全、保留子宫、保留生育等优点。明胶海面栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通，有研究通过对月经观察，卵巢内分泌功能测定，MRI等均证明子宫动脉栓塞术对子宫肌组织和卵巢等无不良影响，是一项安全技术。

本研究采用seldinger技术穿刺及导管选择插管技术行双侧子宫动脉造影并栓塞治疗剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠5例，观察手术效果及术后随访半年。结果5例患者栓塞术后终止妊娠手术顺利，无出血、血栓、感染等并发症。但术前查体很重要，术前需排除心脑血管疾病，有高血压、血栓史、血小板增多症、血液系统病及盆腔严重粘连者除外。很多研究都证明了UAE为其他产前出血疾病如宫颈妊娠的治疗、产后子宫大出血、羊水栓塞的治疗等提供了安全、可行的新治疗途径，疗效好，无副作用，值得在基层医院进一步推广，更好地服务于基层广大群众。

参考文献

［1］ 刘菊红,李 坚.10年子宫腔下部妊娠病例的回顾性分析［J］.首都医科大学学报,2006,27:113.

［2］ 朱鸿辉,王伟龙,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志,2003,38（4）:235.

［3］ 靳海英.金征字.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血［J］.中华放射学杂志,2001,35:114.

［4］ 朱鸿辉,王伟龙,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志,2003,38（4）:235.

本文编辑：苏日力嘎

【中图分类号】R714.22

【文献标识码】B

【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.05.125.02