颈、胸、腹三切口结肠代食管手术患者护理体会

李 媛，周 旋，张 琳

（华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，湖北 武汉430022）

颈、胸、腹三切口结肠代食管手术患者护理体会

李 媛，周 旋，张 琳

（华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，湖北 武汉430022）

对颈、胸、腹三切口结肠代食管手术患者42例术前进行有效沟通及充分的营养支持、肠道准备、呼吸功能锻炼；术后跟医查房，密切观察有无并发症发生，对患者呼吸系统和消化功能进行积极的护理干预，有效地巩固了手术效果，术后总体效果满意。

颈、胸、腹三切口结肠代食管；围手术期；护理

食管和贲门部肿瘤，以及各种原因所致的食管狭窄患者，在行病检部位切除之后，需要进行消化道的重建。胃是目前临床上首选的食管病变切除术后的替代器官，若胃已行全部或者部分切除，或者因患消化性溃疡等疾病无法作为替代器官时，可以选用结肠作为替代物[1]。但是结肠代食管手术操作过程复杂，吻合口多，手术创伤大，患者术后并发症发生率高，对围手术期的护理提出了更高的要求。本院接收了颈、胸、腹三切口结肠代食管手术患者42例，术后总体患者的效果满意，现将我院该术式围手术期护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2001～2015年我院接收的颈、胸、腹三切口结肠代食管手术患者42例为研究对象，男22例，女20例，年龄37～65岁，平均年龄58岁，其中上段癌26例，中下段癌16例，食管瘢痕性狭窄2例。3例发生喉返神经损伤，5例发生颈部吻合口瘘，1例发生围手术期呼吸衰竭，1例围手术期死亡，死亡原因为术后呼吸衰竭。

1.2 方法

患者均采用静脉吸入复合全身麻醉。患者左侧卧位，采用右外后侧第5或第6助间切口入胸，游离胸段食管，保证3 cm正常组织切缘后，切除食管肿物并行纵膈淋巴结清扫。检查胸腔无出血后，冲洗胸腔，留置胸腔引流管，常规逐层缝合关闭胸腔。更换为平卧位，消毒铺巾，行上腹正中绕脐切口，探查腹腔情况，游离横结肠、升结肠及降结肠，阻断结肠中动脉以及边缘动脉与右结肠动脉交通支，观察15 min，判断结肠动脉血运情况。若结肠小动脉搏动良好，可以认为所选择肠段适合作为替代物，可作左颈部胸锁乳突肌前缘切口，显露及游离颈部食管。经胸骨后隧道，离断结肠中动脉以及升、降结肠。在降结肠预定吻合处，先行升结肠离断处近端与降结肠离断处远端吻合，再行降结肠离断处近端与胃或空肠端侧吻合。最后完成升结肠离断处远端与颈部食管离断处顺蠕动方向吻合。颈部置引流片，腹腔置引流管，根据情况行胃或空肠造瘘，留置营养管，分别缝合颈部及腹部切口[2]。

2 术前护理

2.1 心理护理

食管手术创伤大、费用高，加上患者担心手术预后，因此术前需对患者心理进行有效的疏通。责任护士了解患者主要存在的心理问题，并给与个体化心理疏导，讲解疾病相关知识以及有利于术后恢复的功能锻炼，介绍典型成功案例，取得患者的积极配合。

2.2 营养支持

食管癌及食管狭窄大部分以进食梗阻为主诉入院，由于长期不能正常进食，存在营养不良风险，因此患者入院时根据营养风险筛查表评定患者营养状况。对于能够进食软食的患者，给与高蛋白、高热量、高维生素食物，如肉类、蛋类、奶类等；对于进流食尚存困难的患者，需要进行必要的肠外营养。

2.3 肠道准备

由于作为替代器官的结肠为非清洁器官，内有较多定植细菌，应采取措施达到肠道清洁，减少术后吻合口周围感染的发生[3]。术前3天开始进无渣饮食，口服甲硝唑100 mL/d，术前晚及术晨行清洁灌肠，以达到流出液清洁无色为标准。

2.4 呼吸功能锻炼

根据患者吸烟史、呼吸系统疾病史及肺功能检查结果制定患者呼吸功能锻炼计划。吸烟会使支气管分泌物增加、减慢支气管纤毛运动，术前应严格戒烟两周以上。既往有慢阻肺等呼吸系统疾病者肺功能也多有不同程度受损，责任护士教会患者行深呼吸及腹式呼吸运动，雾化吸入后进行有效咳嗽咳痰，改善患者的肺通气及换气功能，有助于减少术后呼吸系统并发症的发生。

3 术后护理

3.1 呼吸功能护理

由于喉返神经在进入胸廓入口处紧贴食管，部分外侵性肿瘤与喉返神经粘连致密，手术操作中容易损伤，影响患者术后呼吸功能。患者颈、胸、腹部均有切口，疼痛抑制了患者的呼吸运动及咳痰能力。术后应重视患者呼吸频率、深度，监测血氧饱和度，给与氧气吸入。我院实施超前镇痛理念，根据患者疼痛评分合理使用止疼药物，缓解患者疼痛，同时辅以雾化吸入及电动排痰，取得患者行呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的配合，必要时给与吸痰。此外，结肠通过胸骨后上升到颈部，结肠的蠕动可导致胸骨后不适、胸闷，如果并存结肠蠕动功能障碍，有可能引起消化液潴留，影响呼吸功能，这种症状一般为暂时性的，术后3个月基本消失或适应，必要时结合促动力药物以及胃肠减压，能够得到较好的缓解。

3.2 消化道护理

结肠代食管手术的一个特点是吻合口多，包括颈部食管与结肠替代物吻合，腹部结肠替代物与胃或者空肠吻合，以及上结肠与降结肠吻合，吻合技术困难，吻合口瘘风险高。应当注意观察肠鸣音变化，如果吻合口周围组织疼痛，患者持续发热，血象升高，或者引流管持续引流较多脓性液体等，可以早期提示吻合口瘘的发生。术后常规胃肠减压，减少胃肠道胀气，降低吻合口张力，有利于伤口愈合。早期肠内营养有利于促进胃肠蠕动恢复。由于重建后的消化道缺乏贲门和环咽肌的保护功能，以及迷走神经较大范围的破坏，患者均有不同程度的食物反流、腹痛、腹泻等消化道功能紊乱表现。行肠内营养及进食后嘱患者取半卧位或坐位，注意肠内营养宜由稀到浓、由少到多、由慢到快。患者经口进食宜少食多餐，循序渐进。部分患者术后可能长期存在腹胀、腹泻、便秘等症状，必要时可服用促动力、止泻、润肠等药物治疗

3.3 术后并发症护理

（1）颈部吻合口瘘。由于吻合口位置较高，吻合口张力较大、血供较差，容易发生颈部吻合口瘘。术后密切观察有无反复高热、颈部伤口红肿等表现，警惕吻合口瘘发生。（2）结肠坏死。术后持续高热，胸腔引流液增加并有异味，胃肠减压内见持续褐色液体引流，患者出现腹胀、乏力、烦躁不安等中毒现象应考虑移植肠管坏死的可能。一旦出现上述情况，应当通知医生，并进行二次手术的准备。（3）喉返神经损伤。观察患者术后有无声音嘶哑、呛咳、误吸，呼吸困难。进食初应先行饮水实验，如无呛咳，可逐渐过度至普食。（4）结肠消化性溃疡。由于术后可能存在胃酸返流，结肠对胃酸的抵抗力较弱，需要使用抗酸药物，以减少结肠消化性溃疡的发生。

4 讨 论

当胃不能作为替代器官时，结肠代食管重建是最佳选择。本组42例经胸骨后间隙上提结肠，经过围手术期积极的治疗和护理，患者总体效果满意，故重视围手术期的护理具有重要意义[4]。

[1] 李稚辉,连英林,车水仙.结肠代食管术后常见并发症的护理[J].现代护理,2004,10(1):30-31.

[2] 朱丽娜.横结肠顺蠕动移植代食管重建术的护理[J].中国医药导报,2011,08(29):110-112.

[3] 赵翠英,顾 艳,张 伟.结肠代食管治疗食管癌的术前准备及术后护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2003,24(12):1426.

[4] 蔡海娜.高龄残胃食管癌患者结肠代食管的围手术期护理[J].现代实用医学,2010,22(11):1301-1302.

本文编辑：鲁守琴

Neck, chest, abdomen three incisions colon generation nursing experience in patients with esophageal surgery

LI Yuan,ZHOU Xuan,ZHANG Lin
(Thoracic surgery xiehe hospital affiliated to tongji medical college huazhong university of science and technology,Hubei Wuhan 430022,China)

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2016.08.085.02