系统性红斑狼疮伴大疱表皮坏死松解型药疹患者的护理

李 敏，张 璇，吴琼英*，严 谨

（中南大学湘雅三医院肾内科，湖南 长沙 410013）

系统性红斑狼疮伴大疱表皮坏死松解型药疹患者的护理

李 敏，张 璇，吴琼英*，严 谨

（中南大学湘雅三医院肾内科，湖南 长沙 410013）

大疱性表皮坏死松解型（drug-induced bullosa epidermolysis）是药疹中最严重的类型[1]，简称：TEN，致敏药物为青霉素类、头孢菌素类、别嘌呤醇、苯巴比妥、解热镇痛药、磺胺类等。皮疹以弥漫性鲜红或紫红色斑片，伴松弛性大疱为特征，Nikolsky征阳性，表皮剥脱面积占体表面积30%以上，重者全身表皮呈腐肉样外观，口腔黏膜常受累，均伴发热，常有内脏损害。文献报道病死率可高达25%～40%[2]，老年人可高达51%[3]。皮损组织病理示表皮全层坏死，该病起病急骤，如抢救不及时常因继发感染、肝肾衰竭、电解质紊乱、内脏出血等而死亡。

系统性红斑狼疮；大疱表皮坏死松解型药疹；护理

我科于2015年11月份收治一例系统性红斑狼疮患者，因治疗过程中药物过敏导致大疱性表皮坏死松解症性药疹，经过及时的治疗以及恰当和精心的护理，患者已痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 一般资料

患者，女，32岁，因病情需要于2015年11月6日由我院心内科转入我科继续治疗。诊断（1）系统性红斑狼疮（重型）狼疮性肺炎，狼疮性肾炎，多浆膜腔积液；（2）甲状腺功能减退；（3）产后抑郁症；（4）左侧卵巢囊肿。转入我科后诊疗计划：治疗上予以改善循环、调节免疫、抑酸护胃、护心、护肾、抗血小板聚集、抗感染、扩张支气管等对症支持治疗，适时调整治疗方案。

患者于12月10日出现全身皮肤水泡疱疹，大小不一，有破裂及大块脱皮，双下肢轻度浮肿，考虑“大疱性表皮坏死松解症”，具体过敏药物需进一步排查，患者表皮松解，全身皮肤屏障破坏，极易感染，且不易控制，全身疱疹水泡，大量失水，易致出入水失衡，病情危重。12月11日，组织全员大会诊，请烧伤科、皮肤科、消化科、感染科、心内科、大ICU、药剂科医师会诊，我科主任医师总结意见：患者诊断明确。治疗上予以：（1）进口激素+人免疫球蛋白冲击疗法，激素治疗根据患者情况及复查炎性指标调整药物剂量。（2）预防应激。（3）营养支持：如经济条件允许早期可使用人血白蛋白，加用脂肪乳，脂溶性维生素，水溶性维生素。（4）注意口腔及分泌物检查，观察血象如有感染征象加用强抗生素。（5）皮肤水泡可抽吸，水泡破溃处请烧伤科指导换药。（6）注意出入液体量。（7）注意单间消毒护理。1周后全身皮损开始干燥脱痂，痂下皮肤开始愈合，13日后皮损基本愈合，18日后痊愈出院。

2 护理措施

2.1 心理护理

患者转入我科后，经过一段时间的治疗，病情已基本好转，准备出院，而因突发的过敏导致大疱性表皮松解症，病情加重，不但增加了病人的痛苦和住院日，还增加了患者的医疗费用，很容易使病人失去治疗信心，从而不配合医护人员的治疗和护理。因此我们医护人员更加关心体贴病人，认真倾听并鼓励患者诉说不良情绪，安抚病人和家属，做好解释工作。在进行各项操作时，动作轻柔，耐心细致，尊重并满足其合理要求，跟患者及家属讲述成功案例，增强其战胜疾病的信心。

2.2 病情观察

患者表皮松解，全身皮肤屏障破坏，极易感染，且不易控制，全身疱疹水泡，大量失水，易致出入水失衡导致水电解紊乱、多器官功能衰竭。因此医务人员严格监测患者的生命体征，记录24 h的出入水量，定期监测患者的血生化指标是否好转，成功地阻止了以上情况的发生。

2.3 严格消毒隔离

2.3.1 层流床的使用：层流床（移动层流消毒罩）构造了一个有效可移动的洁净空间，有效降低了疾病在空间内的感染几率。患者因全身皮损而导致皮肤屏障遭到破坏，加之使用糖皮质激素，免疫力下降，极易引起感染，因而将患者置于单人间的层流床上，避免了感染的发生。

2.3.2 适宜的环境：将患者置于单间内，严格限制探视，医务人员进入病房内，都要求带口罩，帽子，进行操作时严格遵守无菌原则，使用一次性用物，防止医源性感染。室内放置温湿度调节器，使病房温度始终保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～60%。每日使用空气消毒机消毒1 h，用含氯消毒液擦洗地面、桌面以及床栏，保持床单位的干净，整洁。

2.4 创面护理

大疱表皮坏死松解型药疹（TEN）是一种威胁生命的皮肤病，表现为表皮大片脱落，留下广泛的裸露区域[4]。TEN的临床表现为起病急，皮疹初起于面、颈部、胸部，呈深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现。

该患者发生TEN后，将患者置于单间内，暴露患者全身皮肤，邀请烧伤科医生指导创面清洁消毒换药，予凡士林纱布外敷，隔日换药处理，四肢创面用湿润烧伤膏涂擦，每隔3～4 h涂擦一次，保持创面湿润；皮肤糜烂处使用舒巴坦速愈贴贴于创面，达到消炎、修复组织、促进伤口愈合的目的，再予以无菌纱布垫包扎固定，预防创面感染。除此之外，还经常鼓励患者翻身，减少创面受压，并督促患者尽量下床活动。

当患者皮肤开始结痂脱落时，及时将脱落的皮肤清理干净，当痂皮不易脱落时不可强行撕脱，予以涂抹赛肤润以促进痂皮脱落。经上述方法1周后全身皮损开始干燥脱痂，痂下皮肤红润、光滑。

2.5 黏膜护理

2.5.1 口腔护理：为预防口腔黏膜溃烂感染，遵医嘱及时使用生理盐水+碳酸氢钠+制霉菌素每日饭前饭后漱口，石蜡油+制霉菌素涂擦口唇，以防干裂和预防真菌感染，并每日进行口腔护理两次。

2.5.2 眼部护理：患者因结膜充血水肿，分泌物多，用生理盐水予以清洗，使用左氧氟沙星滴眼液滴双眼，睡前用蘸生理盐水的无菌纱布覆盖。

2.5.3 会阴护理：每日进行两次会阴抹洗，大小便后及时用生理盐水清洗会阴部及肛门，再用石蜡油+制霉菌素涂擦。通过及时的干预，患者住院期间未发生口腔黏膜溃烂以及尿路和肛周皮肤感染。

2.6 生活护理

患者因全身大面积皮肤脱落而引起全身疼痛不适，生活不能自理。因此我们协助其剪短长发，隔日进行床上洗头一次，定期修剪指甲，增加其身体清洁度和舒适度，增强患者的治疗信心。

2.7 饮食护理

患者皮损面积大，持续渗液，血清白蛋白较低，免疫力差，若不加强营养会导致免疫力持续下降，增加感染的几率，并影响疾病愈合的进程。因而邀请营养科专家会诊制定食谱加强营养，并鼓励患者进食高蛋白高维生素饮食；多食用含钾高的食物，避免低钾；多饮水，每日饮水量不低于2500 mL。

3 出院指导

患者为系统性红斑狼疮病人，出院后，仍需服用糖皮质激素以及其他调节免疫的药物。指导患者按时按量正确服用药物，定期复查；同时责任护士定期予以电话随访，了解患者的身体状况和用药反应，若有任何不适，要求随时到正规医院就诊。

4 讨 论

大疱性表皮坏死松解型是重症药疹的一种类型，若不及时救治，可危及生命，及时地治疗和精心地护理是良好愈后的关键。该患者发生TEN后，通过医护人员的及时治疗和妥善护理，有效地预防了感染、水电解质紊乱和多器官功能衰竭等各种并发症的发生，减轻了患者的痛苦，增强了其战胜疾病的信心，使之能在发生TEN 1周后全身皮损开始干燥脱痂，痂下皮肤开始愈合，13日后皮损基本愈合，18日后痊愈出院，大大缩短了疾病的愈合时间。

[1] 刘文苏,赵峰.大疱性表皮松解坏死型药疹预防探究[J].中国处方药,2015,07:13.

[2] 尹 璐,戴逸楠,富彦财,等.改良大面积烧伤创面护理用于大疱表皮松解坏死型药疹创面护理的体会[J].实用皮肤病学杂志,2013,6(4):234.

[3] Mockenhaupt M,Viboud C,Dunant A,et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently markted drugs.The EuroSCAR-study[J].J Invest Dermatol,2008,128(1)35-44.

[4] 刘腊梅.系统性红斑狼疮合并中毒性大疱表皮坏死松解症的护理1例[J].职业卫生与病伤,2015,01:51-53.

本文编辑：鲁守琴

R473.75

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ISSN.2096-2479.2016.08.031.02